護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范ppt課件(已修改)
2025-01-17 11:46 本頁(yè)面
【正文】 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 河南省人民醫(yī)院 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 護(hù)理文書(shū)是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中對(duì)獲得的客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。 基本要求 ? 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 ? 護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 ? 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 ? 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 ? 護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄 。 手術(shù)清點(diǎn) 記錄 危重患者 記錄 醫(yī)囑單 體溫單 護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū) 護(hù)理日夜交接班報(bào)告 體溫單 （一）體溫單的書(shū)寫(xiě)要求 楣欄項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、住院號(hào)?；颊咴\斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁(yè)上填寫(xiě)變更后的診斷。 日期欄：每頁(yè)日期欄的第一日填寫(xiě)年、月、日，其余只填寫(xiě)日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。 住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開(kāi)始 計(jì)數(shù)，直至出院。 手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫(xiě)手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫(xiě)“ 1” ，依次填寫(xiě)至 14日。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi) 40～ 42℃ 之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫(xiě) “ 手術(shù) ” 或 “ 分娩 ” ，字跡清晰。若在 14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫(xiě) “ 手術(shù) 2” ， 將第 1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第 2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫(xiě)，依此類(lèi)推。 注意事項(xiàng)：在體溫單 40～ 42℃ 橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫(xiě)入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余時(shí)間均采用 24小時(shí)制，精確到分鐘。 （一）體溫曲線繪制 體溫用藍(lán)色筆繪制， “ ” 表示腋溫， “ ● ” 表示口溫， “ ⊙ ” 表示肛溫，相鄰體溫之間以藍(lán)線相連。 藥物或物理降溫后測(cè)量的體溫用紅 “ ○ ” 表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測(cè)得的體溫用藍(lán)線與降溫前的體溫相連。 體溫低于 35℃ （含 35℃ ）時(shí)，為體溫不升，在 35℃橫線下測(cè)量時(shí)間點(diǎn)頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫(xiě) “ 不升 ” ，不再與前次和下次測(cè)得體溫相連。 （二）脈搏曲線繪制 脈搏以紅點(diǎn) “ ● ” 表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。 脈搏與體溫重疊時(shí)，在體溫符號(hào)外
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