護(hù)理文書(shū)ppt課件(已修改)
2025-01-18 01:08 本頁(yè)面
【正文】 梁芳 護(hù)理文書(shū)的概念 ?臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床活動(dòng)過(guò)程中形成的全部 文字 、 符號(hào) 、 圖表 等資料的總和 ，是護(hù)士在 觀察 、 評(píng)估 、 判斷病人護(hù)理問(wèn)題 ，及為解決病人問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑 、 護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄 。 臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本原則 1 ? 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 及 《 廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 》 的要求 ? 《 護(hù)理工作管理規(guī)范 》 （ 廣東省衛(wèi)生廳編 ） 、 ? ， 減少醫(yī)療糾紛 ? 、 真實(shí) 、 準(zhǔn)確 、 及時(shí) 、 完整 ? ? 、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)自身的特點(diǎn)、專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平 臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本原則 2 ? ：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn) ‘ 實(shí)時(shí)性 ’ ，即在完成護(hù)理觀察 、 評(píng)估或措施后即刻書(shū)寫(xiě) ? 。 各類(lèi)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著 ‘ 流動(dòng)護(hù)理工作站 （ 車(chē) ） ’ 前移到病房或任何護(hù)理場(chǎng)所 。護(hù)士在哪里工作就在哪記錄 ， 隨時(shí)做隨時(shí)記 ? 、 連續(xù)排班和責(zé)任制全人護(hù)理工作模式 ? ， 誰(shuí)執(zhí)行 ， 誰(shuí)簽字 ， 誰(shuí)負(fù)責(zé) ? ? ， 充分發(fā)揮護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用 ， 促進(jìn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求 1 ? 客觀 、 真實(shí) 、 準(zhǔn)確 、 及時(shí) 、完整 。 ? 。 通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀 、 體征 、 疾病名稱(chēng)等可以使用外文 。 ? ， 文字工整 、 字跡清析 、 表述準(zhǔn)確 、 語(yǔ)句通順 、 標(biāo)點(diǎn)正確 。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) ， 應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上 ， 再改正 ， 并簽名 ， 不得采用刮 、 粘 、 涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字 。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求 2 ? ， 并清晰容易辨認(rèn) 。 實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄 ， 由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱后簽名方可生效 。 進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄；認(rèn)定前 ， 進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改后并簽名 。 ? ，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪制用藍(lán)色及紅色 。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求 3 ? ，如藥物過(guò)敏 ， 防跌倒 ， 防墜床 ， 防燙傷 ， 防自殺等 ， 提供給病人時(shí)要在護(hù)理記錄中寫(xiě)起始時(shí)間 。 ? ， 有必要時(shí)簽署患者知情同意書(shū) 。 ? ， 有關(guān)人員應(yīng)在搶救后 6小時(shí)內(nèi) 及時(shí) 據(jù)實(shí)補(bǔ)記 。 護(hù)理文書(shū)管理制度 1 ? ，保證記錄的真實(shí)性。 ? 。要重視護(hù)士的書(shū)寫(xiě)和表達(dá)能量的培養(yǎng)，重視護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程質(zhì)量控制，護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制權(quán)限下
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