護理文書書寫規(guī)范及要求(1)(已修改)
2025-06-09 01:43 本頁面
【正文】 氣管切開健康教育 新規(guī)范指導思想 ? 摒棄“無用功” ? 醫(yī)護記錄互補、統(tǒng)一 ? 留有一定余地 護士全面減負 把 時 間 還 給 護 士 把 護 士 還 給 病 人 內(nèi) 容 結(jié) 構(gòu) ?一、基本要求 ?二、體溫單填畫要求 ?三、醫(yī)囑單記錄要求 ?四、病危（病重）患者護理記錄要求 ?五、手術(shù)清點記錄要求 ?六 護理日夜交接報告 一、 什么是氣管切開？ ? 氣管切開是指用外科手術(shù)方法使體內(nèi)的氣管向外界開放的一個氣孔，其目的是改善呼吸。這個過程就叫氣管切開，氣管切開后，醫(yī)生將一個套管置入氣管聲門的下方。因為氣管套管位于聲門下，氣流不能經(jīng)過聲門，所以氣管切開期間病人不能說話。氣管切開可能是急性的，暫時的，又或是永久的，依據(jù)病人個人情況而定 擔，加強基礎(chǔ)護理，落實護理交接班制度 ,保證患者安全。 ? 2. 護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、入院評估單，醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單，護理日夜交接班報告。 ? 3. 護理文書一律使用藍黑墨水筆或碳素墨水筆書寫。 ? 4. 護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用 24小時制，具體到分鐘。 ? 5. 護理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。 ? 6. 書寫應(yīng)當使用中文、醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 ? 7. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。每頁版面修改次數(shù)不超過兩處，否則由原來筆跡者重抄。 ? 8. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名， ? 9. 進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。 二、體溫單填畫要求 ? 、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。 ? ，均應(yīng)使用藍黑，碳素墨水筆書寫。 ? ，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。 ? 、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。 【 填寫說明 】 ? ：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。 ? ：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。 ? （ 1）日期：住院日期首頁第 1日及跨年度第 1日需填寫年 月 日（如： 2022－ 07－29）。其余 6天不填年，月，只填日。 ? （ 2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。 ? （ 3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫 14天，若在 14天內(nèi)進行第 2次手術(shù)，則將第 1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第 2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫。如：
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1