護理文書書寫基本格式(已修改)
2025-06-07 12:05 本頁面
【正文】 護理文書書寫基本格式 手術清點 記錄 危重患者 記錄 醫(yī)囑單 體溫單 護士需要填寫或書寫的護理文書 護理日夜 交接班報告 手術患者 身份識別 體溫單 ? 體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。 ? 注：門診號不空項。 ? 、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各楣欄項目應填寫齊全，字跡清晰。 ? 40～ 42℃ 之間的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等項目。除手術不寫具體時間外，其余均按 24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以 “ 死亡于 X時 X分 ” 的方式表述。 體溫單 體溫單的書寫要求 ? 1日應填寫年、月、日，其余 6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。 ? 34℃ 以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。 體溫單 體溫單的書寫要求 ? 14天，如在 14天內(nèi)又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術 1天又做第二次手術即寫 1（ 2）， 1/2， 2/3， 3/4… 12/13；第一次手術 14天（第二次手術 13天）又做第三次手術即寫 13/14（ 3）， 1/14/15, 2/15/16… 14/27/28。連續(xù)寫至末次手術的第 14天。 體溫單 體溫單的書寫要求 ? 、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸， 返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。 ? 35℃ （含 35℃ ）以下者，可在 35℃ 橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上 “ 不升 ” 兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。 體溫單 體溫單的書寫要求 ? ⑴體溫曲線用藍黑、碳素 墨水筆 繪制，以 “ ”表示腋溫，以 “ ⊙ ” 表示肛溫，以 “ ● ” 表示口溫。 ? ⑵降溫后的體溫是以紅圈 “ ○ ” 表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 ? ⑶如患者高熱經(jīng) 多次采取降溫措施 后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需 將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中，并記錄于交接班本內(nèi) 。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 ? 復試：體溫驟然上升（ ℃ 以上 ）或突然下降（ 2℃ 以上 ）或與病情不符時，均應重復測試，無誤者在原體溫符號右上方用紅筆寫上 “ √” 。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 ? ⑷常規(guī)體溫 每日 15:00測試 1次。當日手術患者 7:00、 19:00各加試 1次；手術后 3天內(nèi)每天常規(guī)測試 2次（ 7:00、 15:00）。新入院病人，即時測量體溫 1次 ，記錄在相應的時間欄內(nèi)。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 ? ⑸發(fā)熱患者 (體溫 ≥ ℃) 每 4小時測試 1次。如患者 體溫在 38℃ 以下者， 23:00和 3:00酌情免試 。體溫正常后連測 3次，再改常規(guī)測試。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 ? ⑴脈搏以 紅色碳素筆繪制 ，用紅點 “ ● ” 表示，連接曲線用紅色筆繪制。 ? ⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如 “ ” 、“ ◎ ” 、 “ ⊙ ”
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