【正文】 第一篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題、原因分析及整改措施【關(guān)鍵詞】護(hù)理 文書(shū)書(shū)寫(xiě) 存在問(wèn)題 原因分析 整改措施 護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。1護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則（1）符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求。（2）符合臨床基本診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。（3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。（4）有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。（5）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。（6）規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的意義［1，2］、治療護(hù)理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護(hù)理人員確定病人存在的問(wèn)題和制訂有針對(duì)性的護(hù)理措施，也是醫(yī)師了解病情進(jìn)展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。，同時(shí)也為流行病學(xué)研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的原始資料。，是教學(xué)的最好資料。，是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料之一。，是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。3目前護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題（1）點(diǎn)不圓、線不直、連線錯(cuò)誤。（2）體溫單頁(yè)面不整潔，刀刮、涂改較多。（3）繪制失真或遺漏，部分護(hù)士對(duì)病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來(lái)推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒(méi)有繪制30min后的體溫；有的病人護(hù)理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有一次絀脈的繪制。（4）項(xiàng)目填寫(xiě)不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過(guò)敏史、大小便、體重未及時(shí)填寫(xiě)、灌腸后大便情況未按要求記錄。（5）計(jì)量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓”和“小便”欄。（1）臨時(shí)醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。有以下兩種情況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，不能做到誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。（3）臨時(shí)醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)簽為皮試結(jié)果時(shí)間，而不是做皮試時(shí)間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時(shí)間習(xí)慣為8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確。（5）醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如長(zhǎng)期醫(yī)囑“吸氧”；臨時(shí)醫(yī)囑“地西泮10交病人”。（1）首次護(hù)理記錄不詳細(xì)。有的沒(méi)有過(guò)敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無(wú)壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語(yǔ)使用不規(guī)范。語(yǔ)句不通順，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，隨意縮減字，如 “言語(yǔ)不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“夢(mèng)多” 等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等；描寫(xiě)“腹痛 ”卻沒(méi)有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫(xiě)“ 嘔吐 ” 但無(wú)嘔吐物性質(zhì)的描述，這些均不能客觀反映病人的真實(shí)情況。（4）護(hù)理記錄不及時(shí)、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護(hù)理記錄不能做到有情況隨時(shí)記錄，或病情變化時(shí)只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒(méi)有進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，沒(méi)有采用“問(wèn)題處理效果”三段式的方法記錄。如患者入院時(shí)“頭暈”，而后再無(wú)頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無(wú)效果評(píng)價(jià)，且第二天早晨交班時(shí)才記錄。（5）記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實(shí)性。護(hù)士沒(méi)有親自去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書(shū)寫(xiě)；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規(guī)范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護(hù)理級(jí)別記錄。（7）護(hù)理記錄泛化，無(wú)?？铺攸c(diǎn)。護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個(gè)性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，反映不出專科特點(diǎn)，缺乏有價(jià)值的東西，記錄中沒(méi)有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。如腦出血患者沒(méi)有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無(wú)觀察視力情況的記錄等等。（8）沒(méi)有轉(zhuǎn)換語(yǔ)。在一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語(yǔ)，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無(wú)出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說(shuō)明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無(wú)觀察記錄。4護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的原因分析，造成書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺(jué)得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。，缺乏自我保護(hù)的意識(shí)沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的法律效力，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。5護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的改進(jìn)方法與措施，增強(qiáng)法律意識(shí)護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。，提高觀察病情的能力；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過(guò)程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。，寫(xiě)你所做【參考文獻(xiàn)】、：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)出版社，2008，：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2003，232233第二篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的原因分析護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的原因分析 醫(yī)護(hù)之間缺少溝通 醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，造成書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。 如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置都尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺(jué)得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。 病情觀察不嚴(yán)密 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。 護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí) 沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的法律效力，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。 責(zé)任心不強(qiáng) 個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。 部分護(hù)理人員素質(zhì)低下 護(hù)士觀察病人的能力以及書(shū)寫(xiě)水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的改進(jìn)方法與措施 轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí) 護(hù)士一定要清省地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。 醫(yī)護(hù)之間多溝通 醫(yī)護(hù)通過(guò)溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶拒坩束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。 加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)能力的培訓(xùn) 護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。 加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核 護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過(guò)程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。 做你所寫(xiě)，寫(xiě)你所做第三篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)一、護(hù)理文書(shū)類別護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、出院評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、護(hù)理記錄單。護(hù)理文書(shū)均可以采用表格式。二、護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。文件書(shū)寫(xiě)均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書(shū)寫(xiě)。執(zhí)行者須簽全名。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊(cè)護(hù)士）／學(xué)生（未注冊(cè)護(hù)士）。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。（三）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間