【正文】 第一篇：護理文書書寫存在問題護理文書書寫存在問題、原因分析及整改措施【關(guān)鍵詞】護理 文書書寫 存在問題 原因分析 整改措施 護理文書是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。1護理文書書寫的基本原則（1）符合《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件要求。（2）符合臨床基本診療護理常規(guī)和規(guī)范。（3）有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。（4）有利于客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進護理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。（5）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。（6）規(guī)范護理管理，明確職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責，預(yù)防護理差錯事故及糾紛發(fā)生。2護理文書書寫的意義［1，2］、治療護理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護理人員確定病人存在的問題和制訂有針對性的護理措施，也是醫(yī)師了解病情進展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。，同時也為流行病學(xué)研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計學(xué)方面的原始資料。，是教學(xué)的最好資料。，是醫(yī)院護理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級評審中對護理人員考核的參考資料之一。，是法律認可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。3目前護理文書書寫存在的問題（1）點不圓、線不直、連線錯誤。（2）體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。（3）繪制失真或遺漏，部分護士對病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長時間沒有一次絀脈的繪制。（4）項目填寫不全、記錄不準確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及時填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。（5）計量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓”和“小便”欄。（1）臨時醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。有以下兩種情況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。（3）臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間錯簽為皮試結(jié)果時間，而不是做皮試時間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時間習(xí)慣為8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時間不準確。（5）醫(yī)囑不準確、太籠統(tǒng)，護士盲目執(zhí)行。如長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時醫(yī)囑“地西泮10交病人”。（1）首次護理記錄不詳細。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語使用不規(guī)范。語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如 “言語不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“夢多” 等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等；描寫“腹痛 ”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫“ 嘔吐 ” 但無嘔吐物性質(zhì)的描述，這些均不能客觀反映病人的真實情況。（4）護理記錄不及時、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進行效果評價，沒有采用“問題處理效果”三段式的方法記錄。如患者入院時“頭暈”，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。（5）記錄不準確、缺乏真實性。護士沒有親自去觀察病人，只是想當然地參考上一班的記錄進行書寫；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規(guī)范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護理級別記錄。（7）護理記錄泛化，無?？铺攸c。護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，反映不出?？铺攸c，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點。如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉(zhuǎn)換語。在一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護士記錄為150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。4護理文書書寫存在問題的原因分析，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。，停止留置導(dǎo)尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。，缺乏自我保護的意識沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。5護理文書書寫存在問題的改進方法與措施，增強法律意識護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。，提高觀察病情的能力；各科室要組織護士學(xué)習(xí)，進行培訓(xùn)，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。、督促和考核護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。，寫你所做【參考文獻】、：中國醫(yī)科大學(xué)出版社，2008，：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2003，232233第二篇：護理文書書寫存在問題的原因分析護理文書書寫存在問題的原因分析 醫(yī)護之間缺少溝通 醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。 如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置都尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。 病情觀察不嚴密 部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。 護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識 沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。 責任心不強 個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。 部分護理人員素質(zhì)低下 護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。護理文書書寫存在問題的改進方法與措施 轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識 護士一定要清省地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。 醫(yī)護之間多溝通 醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶拒坩束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。 加強?？浦R培訓(xùn)，提高觀察病情的能力 加強對護理人員書寫能力的培訓(xùn) 護理部要組織護士長進行培訓(xùn)；各科室要組織護士學(xué)習(xí)，進行培訓(xùn)，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。 加強檢查指導(dǎo)、督促和考核 護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。 做你所寫，寫你所做第三篇：護理文書書寫一、護理文書類別護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風險評估表、跌倒/墜床風險評估表、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)安全核查表、護理記錄單。護理文書均可以采用表格式。二、護理文書內(nèi)容及要求護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護理文書應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。文件書寫均采用藍黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。執(zhí)行者須簽全名。未注冊護士、實習(xí)學(xué)生不能單獨簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱、修改并簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊護士）／學(xué)生（未注冊護士）。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。（二）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。（三）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間