【正文】 第一篇：如何進(jìn)行護(hù)理文書書寫如何進(jìn)行護(hù)理文書書寫一：書寫的基本原則：符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套的文件要求。符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。有利于客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)合理質(zhì)量的提高，為教學(xué)，科研提供可靠的客觀資料。融科學(xué)性，規(guī)范性，創(chuàng)新性，適應(yīng)性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。二、書寫的基本要求：護(hù)理文書是指 護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字，符號(hào)，圖表，等資料的總和，包括三測(cè)單，護(hù)理記錄單，手術(shù)記錄護(hù)理，長(zhǎng)期醫(yī)囑單，臨時(shí)醫(yī)囑單，入院告知書，病室護(hù)理交班志等。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，簽全名，蓋章無效。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，或碳素墨水筆書寫，有特殊要求者除外。每種表格的楣欄內(nèi)容包括姓名，科室，床號(hào)，住院病歷號(hào)，頁碼，頁碼設(shè)置于表格底部居中。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在劃線的錯(cuò)字上方用同色筆更正并簽全名，并應(yīng)保持原紀(jì)錄清晰可辨。不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去原來的字跡。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫。實(shí)習(xí)護(hù)士，試用期護(hù)士書寫的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室職業(yè)護(hù)士審閱，修改并簽全名。因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫紀(jì)錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)制紀(jì)錄。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。三：三測(cè)單的書寫要求術(shù)后天數(shù)，手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40度以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“手術(shù)”（不寫時(shí)間）。手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天，記為“1”“2”??如果在7天內(nèi)患者行第2次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40度以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“手術(shù)2”（不寫時(shí)間）。手術(shù)次日則記為“1”“2”連續(xù)填寫7天。40度以上體溫欄的內(nèi)容填寫，一律用紅墨水筆填寫，縱向頂格填寫入院，出院，?？疲中g(shù)，分娩，死亡等。除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余都要寫出相應(yīng)時(shí)間，要具體到小時(shí)和分鐘。該時(shí)間用漢字書寫。擅自外出或拒絕測(cè)量三測(cè)者，三測(cè)單上不繪制，相鄰兩次三測(cè)記錄不連線，自外出之日起，明天在“15’的時(shí)間欄內(nèi)填寫“外出’.體溫：①高熱物理降溫體溫記錄的繪制，高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般在30分鐘后測(cè)體溫，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連。如患者高熱經(jīng)反復(fù)降溫仍繼續(xù)不降，將測(cè)得的體溫記錄于護(hù)理記錄單上，下一次體溫應(yīng)與物理降溫前的體溫相連。②體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35度以下頂格用“”表示?！啊闭?3小格。③患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。脈搏，①每小格為2次：②脈搏以紅圓點(diǎn)繪制，相鄰兩次脈搏用紅線相連：③安置心臟起搏器的患者，以記錄脈搏次數(shù)為準(zhǔn)，體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“”或腋溫“”外紅圈表示，在肛溫“”內(nèi)畫紅點(diǎn)：⑤脈搏短曲，以紅圈表示心率，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填寫。呼吸：記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開，患者使用輔助呼吸時(shí)，記錄用“A”表示。體溫，脈搏，呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄?？崭駲趦?nèi)大便，小便，體重，血壓，總出入量用藍(lán)墨水筆記錄。體重單位為“KG”，血壓?jiǎn)挝粸椤癕MHG”,出入量單位為“ML”。填寫只填寫數(shù)字。記錄大小便以24小時(shí)為單位記錄1次，填寫在相應(yīng)的欄內(nèi)。①小便已解用“+”表示，小便未解用“”表示，小便失禁用“*”表示。若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ML”②大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0’③灌腸用“E”表示。㈠“0E”表示灌腸后無大便，“1E”表示灌腸后大便一次，“1，2E”表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有2次大便。大便失禁或假肛均用“*”表示。1出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入總量，填寫在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)。1血壓，體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少一次，入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。1患者如果有過敏史，應(yīng)在三測(cè)單首頁相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)用填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時(shí)，可依次填寫。1采用計(jì)算機(jī)打印時(shí)，可用黑色打印。四：臨時(shí)醫(yī)囑的書寫臨時(shí)醫(yī)囑的概念：有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。輸血需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，核對(duì)人均應(yīng)在執(zhí)行簽名欄內(nèi)簽名醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)生在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫取消，并在醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。今晚，明早禁食等醫(yī)囑由負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽全名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。要求立即（ST）執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS），僅在12小時(shí)內(nèi)有效，若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則有護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽名。各種藥物過敏試驗(yàn)，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫做皮試的時(shí)間。因故（如缺藥，拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”并用藍(lán)墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。五、護(hù)理記錄單的書寫要求記錄的具體內(nèi)容包括病情觀察情況，護(hù)理措施及效果，健康宣教，心里護(hù)理以及需要說明的特殊情況等。記錄應(yīng)及時(shí)，依日期 順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化，記錄的連續(xù)性和完整性。記錄完畢，在記錄內(nèi)容的最后一行的最右邊簽全名。入院當(dāng)天護(hù)理記錄包括患者入院的原因，針對(duì)患者的主要護(hù)理問題和護(hù)理需求所疑定的護(hù)理措施及注意事項(xiàng)。出院前的護(hù)理記錄包括患者的一般情況，出院指導(dǎo)（如活動(dòng)，休息，用藥，飲食，傷口護(hù)理，管道護(hù)理）等。六、護(hù)理記錄單范文：例：一主動(dòng)脈夾層的患者護(hù)理記錄單：患者，男，65歲，突感腹部、腰背部疼痛及雙下肢不能活動(dòng)1天，并有大小便失禁，有咳嗽、咳痰，于9：00平車入院。查雙上肢肢體肌力正常，雙下肢肌張力低，雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙下肢肌力０級(jí)。已做入院介紹，主管醫(yī)生已查看病人，遵醫(yī)囑告病危。給與心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，輸氧，氧流量為2升每分種，+硝普鈉25MG以每小時(shí)3ML微電腦泵入降壓治療，同時(shí)霧化吸入，減輕肺部感染，稀釋痰液，護(hù)心、降心率、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、消炎治療，鎮(zhèn)痛，對(duì)癥治療，指導(dǎo)患者臥床休息、保持大小便通暢、避免腹內(nèi)壓增加，雙下肢處功能位，膝下墊，加床欄，防墜床，枕睡氣墊床，專人護(hù)理，做好會(huì)陰護(hù)理，每天會(huì)陰部擦洗2次，患者現(xiàn)情緒焦慮、給與心里護(hù)理，患者情緒好轉(zhuǎn)，請(qǐng)注意患者血壓的變化，使血壓維持在9017080mmHg,注意患者疼痛的改變，雙下肢皮溫的改變，動(dòng)脈搏動(dòng)情況的改變以及肌力的改變。① 10:00患者血壓下降，硝普鈉微電腦泵入速度為2ML每小時(shí)。疼痛緩解任然有咳嗽，咳痰，給患者翻身拍背，囑患者避免突然坐起或躺下，盡量輕柔避免夾層撕裂加劇。② 11：00與患者交流感覺的變化，同時(shí)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，以及相同疾病的成功實(shí)例，鼓勵(lì)患者樹立信心，積極配合治療護(hù)理，患者情緒好轉(zhuǎn)。③ 12：00各種治療護(hù)理順利進(jìn)行，精神較前好轉(zhuǎn)，④患者擬明日在全麻下行腔內(nèi)隔絕術(shù)，給與備皮，皮試，向患者介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，及心里護(hù)理，測(cè)量雙下肢周徑，皮溫，動(dòng)脈搏動(dòng)，并做好記錄，標(biāo)識(shí)。患者在全麻下行胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕，于11：20安反病房，遵醫(yī)囑給與心電監(jiān)護(hù)及監(jiān)測(cè)血氧飽和度，吸氧，氧流量為2升每分種，欣安林6G消炎每天2次，低分子肝素鈉抗凝，驅(qū)聚支持對(duì)癥治療，患者傷口敷料清潔固定，患肢無腫脹，無麻木，皮溫正常，血運(yùn)好，動(dòng)脈搏動(dòng)正常，囑患者去枕平臥6小時(shí)，進(jìn)食高蛋白飲食，并注意食物搭配，多食蔬菜水果雜糧，少食動(dòng)物腹肪及膽固醇含量多的食物。雙下肢平伸，刺者以彈力繃帶加壓包扎，傷口用1KG砂袋壓迫68小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)，平臥24小時(shí)，24小時(shí)后可以解除繃帶和紗布，術(shù)后48小時(shí)可適當(dāng)下床活動(dòng)。術(shù)后3周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，有利于血管內(nèi)膜的生長(zhǎng)，防止帶膜支架移位。觀察意識(shí)、生命體征的變化，有無貧血貌、尿量、皮下淤斑、有無切口內(nèi)血腫及下肢血供情況。避免情緒波動(dòng)。飲食指導(dǎo)：食用高蛋白營(yíng)養(yǎng)食品，多食新鮮蔬菜及水果，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量多的食物，保持大便通暢。復(fù)查指導(dǎo)：出院后13個(gè)月到門診復(fù)查，以了解機(jī)體的康復(fù)程度及切口愈合情況；如有不適，請(qǐng)隨時(shí)就診。七：病例的分型：A型。一般病例凡病種單純病情穩(wěn)定9包括診斷明確的且病情穩(wěn)定的腫瘤患者)的一般住院患者。B 型：一般急癥病例凡急需緊急處理，但病種單純的急診患者。C型：凝難重癥病例凡病種或病情復(fù)雜的合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差的患者。D型：危重病例凡病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，有循環(huán)呼吸，肝腎中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者。第二篇：護(hù)理文書書寫一、護(hù)理文書類別護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、出院評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、護(hù)理記錄單。護(hù)理文書均可以采用表格式。二、護(hù)理文書內(nèi)容及要求護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。文件書寫均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。執(zhí)行者須簽全名。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊(cè)護(hù)士）／學(xué)生（未注冊(cè)護(hù)士）。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。（三）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。（四）手術(shù)護(hù)理記錄單。手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點(diǎn)核對(duì)情況、護(hù)理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。（五）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、實(shí)施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開前核查內(nèi)容、患者離開手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。（六）護(hù)理記錄。護(hù)理記錄適用于所有病重、病危患者，以及二、三級(jí)護(hù)理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護(hù)的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各?？朴刑厥庖笳?；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。護(hù)