【正文】 患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險評估，由當(dāng)班責(zé)任護士完成。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、及時。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、及時。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫(yī)護理的特色。護理記錄適用于所有病重、病危患者，以及二、三級護理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各?？朴刑厥庖笳?；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。手術(shù)護理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點核對情況、護理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。未注冊護士、實習(xí)學(xué)生不能單獨簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱、修改并簽名。文件書寫均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。二、護理文書內(nèi)容及要求護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。第二篇：護理文書書寫一、護理文書類別護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風(fēng)險評估表、跌倒/墜床風(fēng)險評估表、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)安全核查表、護理記錄單。C型：凝難重癥病例凡病種或病情復(fù)雜的合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差的患者。一般病例凡病種單純病情穩(wěn)定9包括診斷明確的且病情穩(wěn)定的腫瘤患者)的一般住院患者。復(fù)查指導(dǎo)：出院后13個月到門診復(fù)查，以了解機體的康復(fù)程度及切口愈合情況；如有不適，請隨時就診。避免情緒波動。術(shù)后3周內(nèi)避免劇烈活動，有利于血管內(nèi)膜的生長，防止帶膜支架移位?；颊咴谌橄滦行刂鲃用}夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕，于11：20安反病房，遵醫(yī)囑給與心電監(jiān)護及監(jiān)測血氧飽和度，吸氧，氧流量為2升每分種，欣安林6G消炎每天2次，低分子肝素鈉抗凝，驅(qū)聚支持對癥治療，患者傷口敷料清潔固定，患肢無腫脹，無麻木，皮溫正常，血運好，動脈搏動正常，囑患者去枕平臥6小時，進食高蛋白飲食，并注意食物搭配，多食蔬菜水果雜糧，少食動物腹肪及膽固醇含量多的食物。② 11：00與患者交流感覺的變化，同時講解疾病的相關(guān)知識，以及相同疾病的成功實例，鼓勵患者樹立信心，積極配合治療護理，患者情緒好轉(zhuǎn)。① 10:00患者血壓下降，硝普鈉微電腦泵入速度為2ML每小時。已做入院介紹，主管醫(yī)生已查看病人，遵醫(yī)囑告病危。六、護理記錄單范文：例：一主動脈夾層的患者護理記錄單：患者，男，65歲，突感腹部、腰背部疼痛及雙下肢不能活動1天，并有大小便失禁，有咳嗽、咳痰，于9：00平車入院。入院當(dāng)天護理記錄包括患者入院的原因，針對患者的主要護理問題和護理需求所疑定的護理措施及注意事項。記錄應(yīng)及時，依日期 順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化，記錄的連續(xù)性和完整性。因故（如缺藥，拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”并用藍(lán)墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護理記錄單中注明。臨時備用醫(yī)囑（SOS），僅在12小時內(nèi)有效，若在12小時內(nèi)未使用，則有護士用紅墨水筆在執(zhí)行欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽名。今晚，明早禁食等醫(yī)囑由負(fù)責(zé)護士通知患者并簽全名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。四：臨時醫(yī)囑的書寫臨時醫(yī)囑的概念：有效時間在24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。多種藥物過敏時，可依次填寫。入院時或住院期間因病情不能測量時，分別用“平車”或“臥床”表示。1出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時出入總量，填寫在相應(yīng)的欄目內(nèi)。㈠“0E”表示灌腸后無大便，“1E”表示灌腸后大便一次，“1，2E”表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有2次大便。①小便已解用“+”表示，小便未解用“”表示，小便失禁用“*”表示。填寫只填寫數(shù)字?？崭駲趦?nèi)大便，小便，體重，血壓，總出入量用藍(lán)墨水筆記錄。呼吸：記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開，患者使用輔助呼吸時，記錄用“A”表示。③患者因故外出，回病房后補測的體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時間欄內(nèi)。②體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35度以下頂格用“”表示。擅自外出或拒絕測量三測者，三測單上不繪制，相鄰兩次三測記錄不連線，自外出之日起，明天在“15’的時間欄內(nèi)填寫“外出’.體溫：①高熱物理降溫體溫記錄的繪制，高熱物理降溫措施實施后，一般在30分鐘后測體溫，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連。除手術(shù)不寫時間外，其余都要寫出相應(yīng)時間，要具體到小時和分鐘。手術(shù)次日則記為“1”“2”連續(xù)填寫7天。三：三測單的書寫要求術(shù)后天數(shù)，手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40度以上相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“手術(shù)”（不寫時間）。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制紀(jì)錄。實習(xí)護士，試用期護士書寫的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室職業(yè)護士審閱，修改并簽全名。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去原來的字跡。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。護理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，或碳素墨水筆書寫，有特殊要求者除外。二、書寫的基本要求：護理文書是指 護理人員在護理活動過程中形成的文字，符號，圖表，等資料的總和，包括三測單，護理記錄單，手術(shù)記錄護理，長期醫(yī)囑單，臨時醫(yī)囑單，入院告知書，病室護理交班志等。融科學(xué)性，規(guī)范性，創(chuàng)新性，適應(yīng)性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理專業(yè)特點和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。第一篇：如何進行護理文書書寫如何進行護理文書書寫一：書寫的基本原則：符合《醫(yī)療事故處理條例》及其配套的文件要求。符合臨床基本的診療護理常規(guī)和規(guī)范。有利于客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進合理質(zhì)量的提高，為教學(xué)，科研提供可靠的客觀資料。規(guī)范護理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護理差錯事故及糾紛發(fā)生。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整，簽全名，蓋章無效。每種表格的楣欄內(nèi)容包括姓名，科室，床號，住院病歷號，頁碼，頁碼設(shè)置于表格底部居中。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上，在劃線的錯字上方用同色筆更正并簽全名，并應(yīng)保持原紀(jì)錄清晰可辨。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫。因搶救危重患者，未能及時書寫紀(jì)錄時，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天，記為“1”“2”??如果在7天內(nèi)患者行第2次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40度以上相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“手術(shù)2”（不寫時間）。40度以上體溫欄的內(nèi)容填寫，一律用紅墨水筆填寫，縱向頂格填寫入院，出院，?？?，手術(shù)，分娩，死亡等。該時間用漢字書寫。如患者高熱經(jīng)反復(fù)降溫仍繼續(xù)不降，將測得的體溫記錄于護理記錄單上，下一次體溫應(yīng)與物理降溫前的體溫相連?！啊闭?3小格。脈搏，①每小格為2次：②脈搏以紅圓點繪制，相鄰兩次脈搏用紅線相連：③安置心臟起搏器的患者，以記錄脈搏次數(shù)為準(zhǔn)，體溫與脈搏重疊時，在口溫“”或腋溫“”外紅圈表示，在肛溫“”內(nèi)畫紅點：⑤脈搏短曲，以紅圈表示心率，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填寫。體溫，脈搏，呼吸應(yīng)同步測量并記錄。體重單位為“KG”，血壓單位為“MMHG”,出入量單位為“ML”。記錄大小便以24小時為單位記錄1次，填寫在相應(yīng)的欄內(nèi)。若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ML”②大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0’③灌腸用“E”表示。大便失禁或假肛均用“*”表示。1血壓，體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次，入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記錄。1患者如果有過敏史，應(yīng)在三測單首頁相應(yīng)的欄目內(nèi)用填寫過敏藥物名稱。1采用計算機打印時，可用黑色打印。輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在執(zhí)行簽名欄內(nèi)簽名醫(yī)囑取消時，醫(yī)生在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫取消，并在醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。要求立即（ST）執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。各種藥物過敏試驗，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫做皮試的時間。五、護理記錄單的書寫要求記錄的具體內(nèi)容包括病情觀察情況，護理措施及效果，健康宣教，心里護理以及需要說明的特殊情況等。記錄完畢，在記錄內(nèi)容的最后一行的最右邊簽全名。出院前的護理記錄包括患者的一般情況，出院指導(dǎo)（如活動，休息，用藥，飲食，傷口護理，管道護理）等。查雙上肢肢體肌力正常，雙下肢肌張力低，雙側(cè)股動脈、腘動脈脛后動脈、足背動脈搏動正常，雙下肢肌力０級。給與心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，輸氧，氧流量為2升每分種，+硝普鈉25MG以每小時3ML微電腦泵入降壓治療，同時霧化吸入，減輕肺部感染，稀釋痰液，護心、降心率、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、消炎治療，鎮(zhèn)痛，對癥治療，指導(dǎo)患者臥床休息、保持大小便通暢、避免腹內(nèi)壓增加，雙下肢處功能位，膝下墊，加床欄，防墜床，枕睡氣墊床，專人護理，做好會陰護理，每天會陰部擦洗2次，患者現(xiàn)情緒焦慮、給與心里護理，患者情緒好轉(zhuǎn)，請注意患者血壓的變化，使血壓維持在9017080mmHg,注意患者疼痛的改變，雙下肢皮溫的改變，動脈搏動情況的改變以及肌力的改變。疼痛緩解任然有咳嗽，咳痰，給患者翻身拍背，囑患者避免突然坐起或躺下，盡量輕柔避免夾層撕裂加劇。③ 12：00各種治療護理順利進行，精神較前好轉(zhuǎn)，④患者擬明日在全麻下行腔內(nèi)隔絕術(shù)，給與備皮，皮試，向患者介紹手術(shù)相關(guān)知識，及心里護理，測量雙下肢周徑，皮溫，動脈搏動，并做好記錄，標(biāo)識。雙下肢平伸，刺者以彈力繃帶加壓包扎，傷口用1KG砂袋壓迫68小時，穿刺側(cè)肢體制動12小時，平臥24小時，24小時后可以解除繃帶和紗布，術(shù)后48小時可適當(dāng)下床活動。觀察意識、生命體征的變化，有無貧血貌、尿量、皮下淤斑、有無切口內(nèi)血腫及下肢血供情況。飲食指導(dǎo)：食用高蛋白營養(yǎng)食品，多食新鮮蔬菜及水果，少食動物脂肪及膽固醇含量多的食物，保持大便通暢。七：病例的分型：A型。B 型：一般急癥病例凡急需緊急處理，但病種單純的急診患者。D型：危重病例凡病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)呼吸，肝腎中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者。護理文書均可以采用表格式。書寫護理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。執(zhí)行者須簽全名。采取以下方式簽名：老師（注冊護士）／學(xué)生（未注冊護士）。（二）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。（三）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。（四）手術(shù)護理記錄單。（五）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮