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正文內(nèi)容

護(hù)理文書書寫規(guī)范-展示頁

2025-04-17 23:28本頁面
  

【正文】 手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”,將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母,第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫,依次類推。 手術(shù)日期欄:用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù),以手術(shù)或分娩次日為第一日,填寫“1”,依次填寫至14日。 日期欄:每頁日期欄的第一日填年、月、日,其余只填寫日;如遇到新的月份或年度,應(yīng)填寫月、日或年、月、日。 一、體溫單 楣欄項(xiàng)目:包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、住院號(hào)。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表達(dá)準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。周口協(xié)和骨科醫(yī)院表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范根據(jù)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范》和《河南省中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范》要求,結(jié)合我院具體情況制定護(hù)理文書書寫格式,包括體溫單、醫(yī)囑單、病危(病重)患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。基本要求: 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范,使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫,需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原紀(jì)錄清楚可辨,并注明修改時(shí)間、修改人簽名。 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄?;颊咴\斷發(fā)生變更時(shí),在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。 住院天數(shù)欄:自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù),直至出院。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)40~42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”,字跡清晰。 注意事項(xiàng):①在體溫單40~42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩;除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時(shí)間外,其余時(shí)間均采用24小時(shí)制
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