護(hù)理文書書寫規(guī)范-展示頁(yè)
2025-04-17 23:28本頁(yè)面
【正文】 手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”，將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，依次類推。 手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。 日期欄：每頁(yè)日期欄的第一日填年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。 一、體溫單 楣欄項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、住院號(hào)。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。周口協(xié)和骨科醫(yī)院表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范根據(jù)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范》和《河南省中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范》要求，結(jié)合我院具體情況制定護(hù)理文書書寫格式，包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等?；疽螅? 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。患者診斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁(yè)上填寫變更后的診斷。 住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)40~42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。 注意事項(xiàng)：①在體溫單40~42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時(shí)間外，其余時(shí)間均采用24小時(shí)制
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