護理文書書寫規(guī)范(已修改)
2025-04-20 23:28 本頁面
【正文】 周口協(xié)和骨科醫(yī)院表格式護理文書書寫規(guī)范根據《河南省醫(yī)療機構表格式護理文書書寫規(guī)范》和《河南省中醫(yī)醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范》要求，結合我院具體情況制定護理文書書寫格式，包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術護理記錄單等?；疽螅? 護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 護理文書應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 護理文書書寫應當規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。 書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。 護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 一、體溫單 楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號。患者診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。 日期欄：每頁日期欄的第一日填年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應填寫月、日或年、月、日。 住院天數欄：自入院當日開始計數，直至出院。 手術日期欄：用紅色墨水筆填寫手術或分娩后日數，以手術或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術或分娩當日手術日期欄相應時間內40~42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內患者做第二次手術，應在手術當日填寫“手術2”，將第1次手術日數作為分母，第2次手術日數作為分子填寫，依次類推。 注意事項：①在體溫單40~42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、死亡、手術、分娩；除手術、分娩和出院不寫
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