護理文書書寫規(guī)范-資料下載頁
2025-04-08 23:28本頁面
【正文】 式、手術(shù)名稱、返回病房時間及引流情況等。心電監(jiān)護在首次連接開始記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)，并在相應欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護指標，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。患者輸血應記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。規(guī)范記錄出入液量并定時總結(jié)。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。護士簽名應在當次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名?；颊卟∏橥蛔兏鶕?jù)醫(yī)囑需轉(zhuǎn)入ICU者，更換ICU危重患者護理記錄單，應在危重患者護理記錄單上注明轉(zhuǎn)單原因。若本頁未用完應用藍或黑筆從表格內(nèi)左下角最后一行向又至最后一次記錄的下一行右上角打一斜杠“/”，兩種記錄單相互應用時記錄時間應緊密銜接。1具體書寫格式如下：①手術(shù)記錄：處理醫(yī)囑者交“預術(shù)”，如：“定于明日9Am行......手術(shù)”，手術(shù)當日交“進入手術(shù)時間”，術(shù)后回房按術(shù)后常規(guī)交班，并進行疼痛評估；②(T按常規(guī)或醫(yī)囑測量)1次，連測6次至平穩(wěn)。全麻未清醒者生命體征測至清醒后平穩(wěn)；③出入量記錄：日間出入量由白班小結(jié)1次，在白班最后一次記錄的下方劃一條藍或黑橫線，同時將日間總?cè)肓亢涂偝隽糠謩e記錄在相應欄內(nèi)；24小時出入量由夜班總結(jié)，在最后一次記錄下劃一紅橫線，于橫線下寫上“24小時總出入量”字樣并分別將總?cè)肓亢涂偝隽刻钊胂鄳獧趦?nèi)，并將出入量記錄在體溫單欄內(nèi)。1記錄頻次要求：原則上隨病情變化及時記錄，①凡使用心電監(jiān)護者日間按護理級別觀察記錄心電監(jiān)護指標和病情變化，夜間根據(jù)病情至少4小時記錄1次（10Pm~6Am）；②手術(shù)連續(xù)記錄3天，班班交接；③特殊檢查治療用藥隨時記錄。1入院評估表當班完成。
公司管理相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1