【正文】 ，直接在“呼吸”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(5)血壓單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(6)意識根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。(7)瞳孔觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標識的正下方；對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用“177?！保瑢夥瓷湎в谩啊北硎?，記錄于瞳孔標識的正上方。兩側瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側瞳孔等大等圓；兩側瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“”或“0”表示右側瞳孔大于左側瞳孔。一側眼球摘除(如左側摘除)以“O一U”表示。(8)出入量①入量：項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時，應在入量欄內注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內說明原因。單位為“毫升(m1)”。②出量：項目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應觀察其顏色 及性質并記錄于病情欄內。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。單位為“毫升(m1)”或“g”。⑨出入水量總結：在入量的項目欄內注明“日間小結”(7：00—19：00出入水量)或24小時總結”(7：00至次日7：00的出入水量)，總入量記錄在入量欄內，總出量記錄在出量欄內，并在其數(shù)字下用紅筆標識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應欄內。④首次記錄的出入量總結應書寫實際小時數(shù)，如“18小時總結”。(9)皮膚情況根據(jù)患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應在其“病情觀察欄內”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。(10)管道情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。觀察無異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內寫明具體情況。(11)病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應的辨證護理措施。危重患者的搶救應與醫(yī)師積極配合，協(xié)調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。(12)簽名每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時在最后一行簽全名。(13)對于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護記錄單”。其記錄的書寫要求除與上述護理記錄單相同外，還應注意以下幾點：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“％”。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH?O”。③血糖以數(shù)字表示，計量單位為“mmol／L”。④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計量單位為“mmHg”。⑤對于記錄表中具體護理措施已實施的項目，如吸痰、口腔護理等以“√” 表示。需具體描述的項目，可在“其他”欄內記錄，如“吸出膿痰5ml”。⑥臥位可填寫左側、右側、平臥、半臥、坐位、俯臥等。⑦氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸道內滴藥、氣管切開的換藥、更換內套管等。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內管”相應欄內以“√”表示。(六)?？谱o理記錄醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設置及專科特點設相關?？谱o理記錄單。專科護理記錄單在護理記錄單前加前綴(科護理記錄單)。專科護理記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點。(七)病室／科室護理交班志病室／科室護理交班志是值班護士對病區(qū)患者的病情、動態(tài)及需要交代事宜的交班索引。1．交班記錄填寫時間應在各班(白、晚、夜)下班前完成，實行APN排班時則分別在A、P、N班下班前完成。2．一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。3．準確、詳細填寫交班記錄中的各項內容，如內容與護理記錄單重復，則可記錄為病情詳見護理記錄單。4．續(xù)頁書寫時，應在前頁的日期上方注明“轉下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。5．書寫患者動態(tài)時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出院、轉出、死亡、入院、轉入、手術、分娩、病危、病重、其他，如明日手術、檢查等。6．若同一患者在本班內有2項或2項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內填寫。7．出院、轉出、死亡、入院、轉入、手術、分娩的患者要填寫時間，其中手術患者應填寫回病房的時間。8．在診斷欄內應同時記錄患者的中、西醫(yī)診斷。(八)患者入、出院護理評估單入院、出院患者護理評估是指護士對患者入院及出院時基本護理信息收集后的記錄。1．入出院護理評估單的一般資料和健康評估應由護士在本班內完成。遇急癥手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護士在患者入院后24小時內完成。出院評價及出院指導在醫(yī)囑開立后進行。2．入出院患者護理評估填寫要求無漏項，根據(jù)實際評估情況在所選項目前的方格內以“√”表示。3．有過敏史的患者，應詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。4．睡眠使用藥物時，應詳細寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應寫明疼痛部位、性質、程度及發(fā)作時間等；皮膚有破損或壓瘡時，應注明部位及程度等。5．視力、聽力有障礙者應具體描述。6．表中未涉及但對患者護理有需要的評估內容，如?？谱o理情況、特殊需求等，應在備注欄內加以描述。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125第五篇：護理文書書寫規(guī)范一護理文書書寫規(guī)范一、三測單的書寫要求三測單的內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號，日期、住院日數(shù)、術 后天數(shù)、T、P、R、BP、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入水量、體重、頁碼等。40℃—42℃體溫欄的內容記錄：① 一律用紅筆記錄：縱向頂格填寫新“入院、分娩、手術、出院、轉科、死亡、轉院”等，除手術不寫時間外，其余均用漢字書寫相應時間并具體到分鐘。② 死亡時間以“死亡于X時X分”的方式表述。高熱病人物理降溫處理后：① 物理或藥物降溫處理后，體溫下降者，以紅虛線、紅圓圈表示下降后的體溫，記錄 ② 在三測單上。③物理或藥物降溫處理后，體溫上升者，不需要在三測單上體現(xiàn)，只需要在護理記錄單上記錄即可。④ 體溫不升者，用藍筆在35℃處頂格用“ ”表示，“ ”占23小格。⑤ 物理降溫后30分鐘有體溫復測記錄、藥物降溫后1小時有復測體溫記錄?！嬉陨匣颊邞?h有體溫記錄。⑥ 病人外出或拒測三測者，三測單上不繪制，相鄰兩次三測記錄不連線。自外出之日起，每日下午15：00欄內填寫外出。患者因故外出，回病房后補測體溫應記錄于相應時間欄內。如15：00體溫未測，17：00補測，記錄于15：00的相應欄內，護理記錄單上說明15：00病人不在，17：00補測。⑦ 測肛溫記肛溫，測腋溫記腋溫。清潔灌腸的病人，用E表示。未排大便用“0”表示。① 0/E表示清潔灌腸后無大便。② 1/E表示灌腸后大便1次。③ 1,2/E表示清潔灌腸前一次大便，清潔灌腸后2次大便。④ */E表示清潔灌腸后大便多次。有藥物過敏者：① 過往有一種藥物過敏，用紅筆將過敏藥名記在入院當天三測單上，過往有幾種藥過敏者，用紅筆在三測單的每一日記錄一種過敏藥物。② 入院后過敏的或做過敏試驗陽性的藥物在三測單的相應日期欄內填寫藥名。③ 一次開兩種及以上的藥物過敏試驗，不能同時做，只能一種過敏試驗結果出來以后，再做另外一種。自主呼吸記次數(shù)，呼吸機呼吸記錄用“R”外加一個圓圈表示。脈搏：① 脈搏：每小格為2次。② 脈搏用紅圓點繪畫。相鄰兩次脈搏用紅線相連。③ 體溫與脈搏重疊時，在口溫圓點或腋溫“X”的外面以紅“O”表示，如果是肛溫，則在肛溫“O”內畫紅點。④ 脈搏短絀時，以紅“O”表示心率，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。記24h出入水量者：① 7：00—19：00日間小結，7：00—7：00 24小時總結。② 24h總出入量，昨日7：00—今日7：00記錄在昨日7：00三測單相應欄內。③ 只記錄尿量的患者，在三測單的小便欄內用量表示（單位是ml）。大、小便記錄：① 大便用次數(shù)記錄。未排用“O”表示。失禁用“*”表示。② 大便失禁、腸瘺用“*”符號表示。人工肛門用“ ” ③ 小便用“+”表示，未排用“O”表示。失禁用“*”表示。④ 腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等引流出的尿液也用“+”表示。手術日數(shù)記錄：① 手術當日用紅筆在40℃——42℃之間相應時間欄內填寫手術（不要寫時間），手術次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。② 如在7日內患者行第二次手術者，在手術日分別填寫手術手術2，兩次手術者，手術天數(shù)從術2開始重新排時間，第一次手術天數(shù)作為分母，第二次手術天數(shù)作為分子填寫。1BP、體重、每周至少1次，入院當天應有一次BP、體重記錄、病情不能測量體重時，用“平車”、“臥床”表示。2013/8