【正文】 異常者改為每日3Pm測量一次。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點(diǎn)之間用紅線相連。不用與前呼吸相連?！?／2E表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標(biāo)志。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中。以上各項(xiàng)除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。三、護(hù)理記錄單按國家衛(wèi)生部要求，對病重、病?；颊咦鲎o(hù)理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。若患者死亡應(yīng)寫“臨床死亡”。第一次不足24小時(shí)的寫明幾小時(shí)的總量。護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。(3)記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時(shí)記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時(shí)記錄。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(七)因搶救危急患者未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明(搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間)。(一)體溫單體溫單用于記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。(3)手術(shù)后天數(shù)白手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。②口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“O”表示。(2)脈搏①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。表示，記錄方法同上。③單位：公斤(kg)。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時(shí)數(shù)記錄：如“1600(18小時(shí))”，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。(三)臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。若在12小時(shí)內(nèi)未執(zhí) 行，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。(3)其它相關(guān)內(nèi)容及要求同上述手寫式醫(yī)囑單。(6)對于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。首次記錄和跨年的第1次記錄應(yīng)寫為“年月日”?！?，對光反射消失用“”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。單位為“毫升(m1)”或“g”。(12)簽名每次記錄均需簽全名。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。1．交班記錄填寫時(shí)間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成，實(shí)行APN排班時(shí)則分別在A、P、N班下班前完成。(八)患者入、出院護(hù)理評估單入院、出院患者護(hù)理評估是指護(hù)士對患者入院及出院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。6．表中未涉及但對患者護(hù)理有需要的評估內(nèi)容，如專科護(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述?！嬉陨匣颊邞?yīng)每4h有體溫記錄。① 0/E表示清潔灌腸后無大便。脈搏：① 脈搏：每小格為2次。大、小便記錄：① 大便用次數(shù)記錄。② 如在7日內(nèi)患者行第二次手術(shù)者，在手術(shù)日分別填寫手術(shù)手術(shù)2，兩次手術(shù)者，手術(shù)天數(shù)從術(shù)2開始重新排時(shí)間，第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。人工肛門用“ ” ③ 小便用“+”表示，未排用“O”表示。④ 脈搏短絀時(shí)，以紅“O”表示心率，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。有藥物過敏者：① 過往有一種藥物過敏，用紅筆將過敏藥名記在入院當(dāng)天三測單上，過往有幾種藥過敏者，用紅筆在三測單的每一日記錄一種過敏藥物。如15：00體溫未測，17：00補(bǔ)測，記錄于15：00的相應(yīng)欄內(nèi)，護(hù)理記錄單上說明15：00病人不在，17：00補(bǔ)測。高熱病人物理降溫處理后：① 物理或藥物降溫處理后，體溫下降者，以紅虛線、紅圓圈表示下降后的體溫，記錄 ② 在三測單上。2．入出院患者護(hù)理評估填寫要求無漏項(xiàng)，根據(jù)實(shí)際評估情況在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“√”表示。5．書寫患者動(dòng)態(tài)時(shí)依項(xiàng)目順序并按床號(hào)排列，其項(xiàng)目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。(六)?？谱o(hù)理記錄醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及?？铺攸c(diǎn)設(shè)相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH?O”。(10)管道情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。(5)血壓單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(4)突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。各醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際情況選擇使用上述護(hù)理記錄單樣表，護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護(hù)理記錄的內(nèi)容。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。(9)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。(3)輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名。(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。(9)空格欄可記錄增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如管路情況等。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。③單位：次／日。(3)呼吸①記錄在呼吸欄內(nèi)?；颊呔芙^測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。3．一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。做到“誰實(shí)施，誰記錄；誰簽字，誰負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書須經(jīng)本科室注冊護(hù)士審閱、修改并簽名。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊護(hù)士或護(hù)士長簽名。介入術(shù)后護(hù)理記錄單：介入術(shù)后回病房后應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。簽字必須清晰，易辨認(rèn)。藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。出入水量：以ml為單位。注：叉、點(diǎn)、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護(hù)理記錄單一致。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時(shí)幾分”。日期欄：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。（R），單位為次/分。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。（4）大便①單位：克（g）或次/日。③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。 （），護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄 、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容, 需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名 ，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。、體重的記錄、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次 ，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi) ，分別用“平車”或“臥床”表示 （）。（）及（），以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。（）或突然下降（）者要進(jìn)行復(fù)試。第一篇：護(hù)理人員護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)試卷護(hù)理人員護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)試卷科室 姓名 得分：（20分，將正確答案寫入括號(hào)，錯(cuò)填或漏填不得分）、脈搏、（）及（）。（）每（）測試1次，如患者體溫在38℃以下者，（）酌情免試。（），不納入（）保存。，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由器械護(hù)士如實(shí)記錄、敷料應(yīng)及時(shí)記錄，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、