【正文】 ④ 腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出的尿液也用“+”表示。② 24h總出入量，昨日7：00—今日7：00記錄在昨日7：00三測單相應(yīng)欄內(nèi)。③ 一次開兩種及以上的藥物過敏試驗，不能同時做，只能一種過敏試驗結(jié)果出來以后，再做另外一種。清潔灌腸的病人，用E表示。④ 體溫不升者，用藍筆在35℃處頂格用“ ”表示，“ ”占23小格。4．睡眠使用藥物時，應(yīng)詳細寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時間等；皮膚有破損或壓瘡時，應(yīng)注明部位及程度等。7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫時間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫回病房的時間。專科護理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o理特點。④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計量單位為“mmHg”。(11)病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護理措施。②出量：項目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。重點記錄查房者辨證施護內(nèi)容及處理意見，體現(xiàn)上級護師的指導(dǎo)情況。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。(4)術(shù)畢，巡回護士及時將手術(shù)清點記錄歸入患者住院病歷。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進行電子醫(yī)囑的核對工作。(5)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進行電子醫(yī)囑的核對工作。(二)長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。③單位：毫米汞柱(mmHg)。(3)體重①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次?！谌缑咳沼涗浐粑?次以上，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。除手術(shù)不寫時間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時間，按24小時制，精確到分鐘。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日(如0326)，其余只填寫日期。二、護理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部要求，護理文書均可采用表格式，以簡化書寫內(nèi)容，縮短書寫時間。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。(四)書寫護理文書須文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。2010年2月暫定第四篇：護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。(2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。各種治療搶救、護理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等。如在住院期間出現(xiàn)藥物過敏者，應(yīng)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫。單純記錄出入水量者，詳細記錄在護理記錄單上，并把總量填在體溫單上。大便：以次為單位，每24小時記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫。表示，174。繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。體溫繪制要準確、可靠，病人外出、請假或拒測，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號欄內(nèi)標記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標記為“8－－1”。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（2）入量①單位：毫升（ml）。③脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護理級別測量體溫、脈搏、呼吸。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫?！咎顚懻f明】：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！餜表示，在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫○R，不寫次數(shù)。（）。采用24小時制記錄，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 ，每班小結(jié)出入量，各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。，醫(yī)囑單分為（）醫(yī)囑單和（）醫(yī)囑單。（）測試體溫時詢問患者（）內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。（）填寫，住院期間體溫單排列在病歷（）。（）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的（）相連。須由（）、（）在清點記錄單上簽全名。（）。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上 （）。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。、真實、準確、及時、規(guī)范。，均應(yīng)使用同色筆書寫。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。不足24小時按實際時間記錄。（7）身高①單位：厘米（cm）。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。、準確測量各項數(shù)值并記錄。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率?？筛鶕?jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。l、用藍黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標明于幾時幾分。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測體溫一次。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。每周測體重一次。用藍黑鋼筆簽字。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。手術(shù)后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。其它監(jiān)護內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。四、手術(shù)清點記錄 手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。(三)由注冊護士書寫。(六)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。(九)為使護理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負責(zé)護士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。2．楣欄項目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。⑤患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應(yīng)的時間欄內(nèi)。③脈搏短絀時，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。(5)血壓①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥