【正文】 3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。同時將包外標(biāo)識留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點記錄單的背面。、死亡時間 10按時間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。記錄時間采用24小時制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,護(hù)土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑(不得超過6小時)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時間內(nèi)執(zhí)行。由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。:包括醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。出量18h:1500 ,填人相應(yīng)日期內(nèi)。(四)特殊項目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。新人院和手術(shù)后病人每日測體溫四次,連測三天。(二)一般項目欄: :住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年月日(如20100503)其余六日只填日。護(hù)理文書均可以采用表格式。重點突出、簡明扼要、有連貫性。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。Ι級護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。在醫(yī)生寫明停止時間后失效停止醫(yī)囑時，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時間。第四篇：護(hù)理文書書寫護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范：、真實、準(zhǔn)確、及時、完整通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責(zé)任如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名 、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。1護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時間欄內(nèi)或門急診病人手冊相應(yīng)醫(yī)囑項目的右下方，注明執(zhí)行時間并簽全名。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。一、記錄頻次：護(hù)理記錄單書寫規(guī)范 病?；颊摺⑻丶壸o(hù)理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護(hù)理患者隨時觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。（3）單位：次/日。（2）單位：毫升（ml）。3．呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（3）℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。（九）壓瘡風(fēng)險評估表壓瘡風(fēng)險評估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及二、三級護(hù)理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護(hù)的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各專科有特殊要求者；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。二、護(hù)理文書內(nèi)容及要求護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。（）。（）≥2℃，或突然下降≥2℃都要進(jìn)行復(fù)試。病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每4小時至少記錄1次（），護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容, 需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。，以（）表示，大便失禁以（）表示，人工肛門用（）表示。（√）五、簡答題：（每題10分）1..護(hù)理交接本報告中手術(shù)患者應(yīng)交接記錄的內(nèi)容包括 哪些？①手術(shù)名稱②回病房的時間③當(dāng)班實施的護(hù)理措施④術(shù)后觀察要點.⑤.延續(xù)的治療？①醫(yī)囑時間② 臨時醫(yī)囑內(nèi)容③ 醫(yī)師簽名④ 執(zhí)行時間⑤ 執(zhí)行者簽名第二篇：護(hù)理文書書寫試題護(hù)理是主要學(xué)習(xí)相關(guān)的人文社會科學(xué)知識和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、預(yù)防保健的基本理論知識，受到護(hù)理學(xué)的基本理論、基本知識和臨床護(hù)理技能的基本訓(xùn)練。（E），護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容, 需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。體溫驟然上升（≥℃）或突然下降（≥℃）者要進(jìn)行復(fù)試。，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。（√），連續(xù)填寫14天。（）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的（）相連。，連續(xù)填寫14天，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫, 連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天、脈搏、呼吸時，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上（或護(hù)理記錄單），護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連 ，其自行排便1次，灌腸后又排便2次，在體溫單上應(yīng)如何記錄（）。（），按出入量類別分別記錄于病情觀察欄內(nèi)。（），用紅筆在錯字上畫雙橫線，在畫線的錯字上方用同色筆更正。（），出院后體溫單排列在病例的最前面。采取以下方式簽名：老師（注冊護(hù)士）／學(xué)生（未注冊護(hù)士）。（五）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開前核查內(nèi)容、患者離開手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。（八）出院評估表出院評估表為患者出院時的評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。三、一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。2．脈搏（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。（2）單位：厘米（cm）。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個班次都有交接記錄，有變化隨時記錄。血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時間、劑量和效果等。／墜床風(fēng)險護(hù)理評估表書寫要求 根據(jù)患者的實際情況填寫得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫護(hù)理措施，家屬簽字。每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目 ? 對有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知” ? 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況特殊告知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄? 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項目、時間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。病危者體溫?zé)o特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄和病重(病危)患者護(hù)理記錄。40℃42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù)等項目。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時制填寫x時x分。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。③呼吸呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸