【正文】 四、手術(shù)清點記錄 手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。手術(shù)后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。用藍(lán)黑鋼筆簽字。每周測體重一次。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測體溫一次。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時幾分。l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。、準(zhǔn)確測量各項數(shù)值并記錄。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。（7）身高①單位：厘米（cm）。不足24小時按實際時間記錄。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。，均應(yīng)使用同色筆書寫。、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。6．出入量總結(jié)：“日間小結(jié)”為7:0017:00的出入水量，24小時總出入量為7:00至次日7:00的出入量。⑤神志記錄為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。1．楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。預(yù)手術(shù)，預(yù)檢查、待行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項，術(shù)前用藥及準(zhǔn)備情況。（二）按床號順序報告下列情況的患者：減員：出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（應(yīng)交待轉(zhuǎn)出原因及去向）、死亡（應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時間）。（四）臨時醫(yī)囑（有效期不超過24小時的醫(yī)囑）開出后必須盡快執(zhí)行；執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時間，簽全名。（3）、若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率與脈率之間以藍(lán)筆涂滿。（1）、口內(nèi)溫度以藍(lán)點表示“●”。呼吸次數(shù)：相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯開記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定的計量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時需要連續(xù)幾個班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。常見缺陷有：，護(hù)理記錄不能完全如實地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄 內(nèi)容 沒有突出護(hù)理專業(yè)的特點，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。 問題 進(jìn)行 分析，提出解決 方法，并將書寫規(guī)范的護(hù)理記錄在科室內(nèi)進(jìn)行講評，促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理文書的書寫能力。⑤護(hù)理人員不足、工作量大。3討論主要表現(xiàn)為：①部分護(hù)士的法律意識不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識。，漏記現(xiàn)象時有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護(hù)理記錄簡單化，臨時病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。常見缺陷表現(xiàn)為缺項、護(hù)理計劃不全面、護(hù)理措施不準(zhǔn)確、不具體、護(hù)理計劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護(hù)理計劃與病情不符。如術(shù)后滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫(yī)生后的處理情況均應(yīng)記錄。護(hù)理記錄應(yīng)注意的問題：１，入院介紹為護(hù)理常規(guī)工作，不必要把介紹的內(nèi)容詳細(xì)記錄。３，各種引流量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。７，危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科的護(hù)理特點書寫。書寫要求：１，醫(yī)生開危重護(hù)理醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時進(jìn)行危重護(hù)理患者的護(hù)理記錄。（２）新入院患者應(yīng)每班書寫護(hù)理記錄，急診患者應(yīng)連續(xù)記錄２天，術(shù)后患者記錄三天。一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。、脈搏、呼吸漏記錄?！熬軠y”不能記錄在三測單。有特殊愛好的要注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。不能及時評估時交下一班完成。實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改、注明日期并簽名。一、基本原則《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件的要求；；，減少醫(yī)療糾紛；、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄病人病情的動態(tài)變化，有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料；、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)水平；，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯事故及糾紛發(fā)生；二、相關(guān)依據(jù)1.《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件；2.《全國醫(yī)院工作條例》；3.《湖南省醫(yī)院護(hù)理管理與工作質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》2000年版；；。，特殊用藥、治療后，應(yīng)有效果觀察。，護(hù)士應(yīng)簽在護(hù)士簽欄內(nèi)。未測者三測單不繪制，前后不連線。，不要加上自己的主觀判斷。病人的出生年月日不填具體時間而畫“/”，只須填寫病人的年齡，以免與醫(yī)生所寫的不一致。10特殊監(jiān)測結(jié)果表示：（1）SpO的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“%”（2）CVP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmHO”。4．詳細(xì)記錄生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果，醫(yī)囑“病?！钡幕颊咧辽倜堪嘤涗?次，病情變化隨時記錄；醫(yī)囑“病重”的患者至少每一天記錄1次，病情發(fā)生變化時隨時記錄。④血壓單位用“mmHg”。內(nèi)容包括楣欄、生命體征、出入水量等病情觀察、辯證護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名。，應(yīng)及時、依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化、記錄的連續(xù)性和完整性。九、大小便：凡在“□”內(nèi)填寫“異常”的應(yīng)在其后的括號內(nèi)做具體描述，如：血尿、尿頻、尿急、黑便等。住院首次護(hù)理記錄單填寫說明一、住院首次護(hù)理記錄單是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在患者入院后4小時內(nèi)完成。1．入院患者護(hù)理評估應(yīng)由護(hù)士在患者入院4小時內(nèi)完成。（三）報告內(nèi)容：新入院患者，應(yīng)報告體溫、脈博、入院時間、主訴。三、病室報告本各班交接前填寫病室報告并簽名；日班用藍(lán)筆書寫，小夜班、大夜班用紅筆書寫。醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)囑時間（時分）、患者床號、姓名、常規(guī)護(hù)理、飲食、藥物、劑量和用法，其他治療；手術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)寫明手術(shù)時間、麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉前用藥等，醫(yī)師簽名。若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率與脈率之間以藍(lán)筆涂滿?？趦?nèi)溫度以藍(lán)點表示“?”?？崭褡鰴C(jī)動用，記錄痰量、抽出液、腹圍等的數(shù)字，不作他用，液體記ml數(shù)，長度記cm數(shù)，免記單位名稱。橫線之間，用紅筆記錄下列各項：（1）入院時間；（2）手術(shù)（不寫名稱）；（3）轉(zhuǎn)科（注明科別）；（4）分娩時間；（5）出院；（6）死亡時間（時間一律用中文書寫時分）；與臨時醫(yī)囑時間應(yīng)一致。實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改、注明日期并簽名。第一篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定基本原則與要求一、基本原則《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件的要求；；，減少醫(yī)療糾紛；、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄病人病情的動態(tài)變化，有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料；、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)水平；，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯事故及糾紛發(fā)生；二、書寫要求，具有客觀性、真實性，不能推測。，未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（7）體溫拒試應(yīng)寫“拒試”。體重：以kg計數(shù)填入，凡因各種原因不能測體重者，首次應(yīng)按實際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。直腸溫度以藍(lán)圈表示“○”腋下溫度以藍(lán)叉表示“”物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連。（六）脈搏與體溫重迭于一點時，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外，若系肛表體溫，先以藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)以紅點表示脈搏。（四）臨時醫(yī)囑（有效期不超過24小時的醫(yī)囑）開出后必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時間，簽全名。（一）要完整填寫眉欄各空白項目，無入院者寫“O”，不能寫“/”。病情、曾行過何種治療、目前的病情，入院后做何種處理，并交代下班須觀察及注意的事項。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須在24小時內(nèi)完成。二、凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。十、告知內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、有關(guān)規(guī)章制度（如探視、進(jìn)餐、作息時間等），經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士等。記錄完畢，在記錄內(nèi)容的最后一行的最右邊簽全名。1．楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。⑤神志記錄為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷等。5．記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理特點。（3）血糖以數(shù)字表示，計量單位為“mmol/L”。，須在作完入院宣教等之后記錄。如不要寫呼吸平穩(wěn)，而記錄呼吸的頻率、節(jié)律等。若病人回病房后，補測的生命體征記錄在護(hù)理單上即可。三、書寫要求，具有客觀性、真實性，不能推測。，未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。告知書雙方簽名后，放入病歷中歸檔，精神病患者一式二份，另一份交親屬。睡眠使用藥物時，應(yīng)該詳細(xì)寫明藥名、劑量?；颊邞?yīng)故外出，回病房后補測的體溫應(yīng)記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。醫(yī)囑單 ： 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為： 、臨時醫(yī)囑執(zhí)行后無人漏簽字（如：乙肝預(yù)苗、卡介苗、K1等）晚夜班長期醫(yī)囑執(zhí)行后，不寫長期醫(yī)囑執(zhí)行卡。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。每班至少記一次（３）病重，手術(shù)當(dāng)日要有手術(shù)后護(hù)理情況的記錄，病情發(fā)生變化，轉(zhuǎn)入的患者護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時記錄。２，日間，夜間均用藍(lán)黑墨水筆記錄，其他要求同一般護(hù)理記錄。書寫一定要客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什么，做些什么就寫什么，通過觀察可以測量的數(shù)據(jù)必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時準(zhǔn)確完整，規(guī)范的記錄下來。４，患者病情發(fā)生變化時，記錄各種生命體征。２，對患者生命體征的觀察要有具體數(shù)據(jù)的記錄。７，不要出現(xiàn)錯別字，如“普食”寫成“晉食”。護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。對于臨時性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。記錄時不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄[2]。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時把護(hù)理記錄 內(nèi)容 列在其中，并相互交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗，同時讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以