愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范-ppt課件-免費閱讀
【正文】 注意事項 —Ⅲ ? 發(fā)生糾紛時，應及時安排專門人員保存所有文書。 ? 除搶救外，護士 不得 執(zhí)行 口頭 醫(yī)囑。 ? 每班應有 交班小結 ； ? 每班 小結出入量 ，大夜班護士每 24小時 總結一次（7Am），并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。 一般患者護理記錄單 —示例 新入、轉入病人 — 主訴（原因 +主要的痛苦 +時間） +入院診斷 +入院時間 +住院方式 +生命體征 +現(xiàn)在主要癥狀 +既往史 +過敏史 +護理措施 手術病人 — 術前一天： 預定的手術日期、時間（醫(yī)囑） +麻醉方式 +手術名稱 +術前準備情況 +現(xiàn)在臨床癥狀、體征 — 手術當天： 準確實施手術日期、時間 +實施麻醉方式 +手術名稱 +返回病房的時間 +生命體征 +患者返回病室狀況 +創(chuàng)口情況 +引流情況 +護理措施 一般患者護理記錄單 —示例 出院記錄 — 入院診斷 +入院時間 +出院情況 + 出院時間 +出院指導 危重患者護理記錄單 指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護 理過程的客觀記錄。 護理記錄單 —書寫的基本要求 Ⅴ ? 應將客觀病情變化、 發(fā)生的事件 、醫(yī)護人員處理的方法和病人接受護理的 結果 ，及時依據(jù)日期、時間順序記錄下來。 護理記錄單 —書寫的基本要求 Ⅱ ? 書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法： ? 如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用 藍黑墨水筆畫 兩條橫線（ 修改符 ）后繼續(xù)書寫。 護士執(zhí)行醫(yī)囑時，在治療本上即注明停止 的日期時間。 醫(yī) 囑 單 —Ⅰ ? 臨時備用醫(yī)囑（ SOS）： 僅在醫(yī)師開寫起 12小時內(nèi)有效，必要時用，過時尚未執(zhí)行則失效。如病人體溫在 38℃ 以下者， 11PM和 3AM酌情免試。 《中醫(yī)護理常規(guī)、護理文書書寫、技術操作規(guī)程》 ? 第三次修訂： 1999年 6月定稿，中醫(yī)古籍出版社出版 《中醫(yī)護理常規(guī)、技術操作規(guī)程》 中醫(yī)護理文書的組成 根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫暫行規(guī)定》的文件精神，結 合中醫(yī)護理特點，中醫(yī)護理文書主要包括： ◆ 存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書： ? 體溫單 ? 醫(yī)囑單（醫(yī)護） ? 護理記錄單 ? 危重患者護理記錄單 ? 一般患者護理記錄單 ? 手術護理記錄單 ——護理文書組成 ◆ 不存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書： ? 入院評估表 ? 健康宣教單 ? 出院指導 ?
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