【正文】 四．修改要求1．不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應(yīng)用2‘雙線劃在錯字上，護士本人寫錯3個字以上要求重抄。示例（1）記錄內(nèi)容真實及準(zhǔn)確，記錄逐項填寫，不得提前記錄（尤其是物品清點記錄）。示例（1）麻醉實施前核查：“三確”病人資料，確定知情同意書簽署，檢查麻醉設(shè)備，建立靜脈通道，查看既往用藥史以及術(shù)前備血情況。包括護理記錄單、體溫單、手術(shù)室護理記錄單、臨時醫(yī)囑單、病室護理交班報告。1調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。護理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。護理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護理工作的連續(xù)性。第四篇：護理文書書寫制度護理文書書寫制度臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資源的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為的記錄，有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。1護士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時間欄內(nèi)或門急診病人手冊相應(yīng)醫(yī)囑項目的右下方，注明執(zhí)行時間并簽全名。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。一、記錄頻次：護理記錄單書寫規(guī)范 病危患者、特級護理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護理患者隨時觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。（3）單位：次/日。（2）單位：毫升（ml）。3．呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（3）℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。（九）壓瘡風(fēng)險評估表壓瘡風(fēng)險評估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險評估，由當(dāng)班責(zé)任護士完成。護理記錄適用于所有病重、病危患者，以及二、三級護理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各專科有特殊要求者；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。二、護理文書內(nèi)容及要求護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。護土應(yīng)在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。二、要求1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。護理記錄以護理記錄單的形式記錄一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護土簽名、頁碼等2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測指標(biāo)、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護土簽名、頁碼等。將紅線以上有效的長期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)日期、時間和內(nèi)容。臨時醫(yī)囑需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護士。二、臨時醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。③飲食。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項,在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)?！?/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。③呼吸呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時制填寫x時x分。40℃42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù)等項目。護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄和病重(病危)患者護理記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。心電監(jiān)護示：心率86次/分，律不齊，房顫。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目 ? 對有不安全因素的患者進行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知” ? 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況特殊告知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄? 每日均要進行的護理觀察項目、時間性的護理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護理的頻次、效果。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內(nèi)容（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁：人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫：用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點幾分）；手術(shù)不寫時間，豎破折號占兩格? 手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。保護醫(yī)護人員，作為糾紛時舉證的依據(jù)一般患者護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等? 如何確定使用何種護理記錄單：特級護理的患者、一級護理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護理記錄單? 即下病危、病重通知、監(jiān)護室患者，其余用一般患者護理記錄單? 護理記錄的書寫頻率如何確定頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情 ? 一級護理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級護理：每周2—3次? 三級護理及慢性病的患者：每周一次 要求：（1）日期、時間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連（2）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）（3）首次記錄應(yīng)在患者入院2小時內(nèi)完成，6Pm至次日8Am入院的患者應(yīng)由當(dāng)班護士當(dāng)班完成（4）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來（5）術(shù)后護理記錄，手術(shù)后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。? 出院護理記錄樣例 1110am 預(yù)約明日出院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解? 護理記錄要求提示：? 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間? ℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結(jié)果 ? 一級護理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護理（如翻身），術(shù)后指導(dǎo)飲食、功能鍛煉等 ? 護理記錄要求提示： 根據(jù)醫(yī)囑進行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應(yīng)用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結(jié)果? 患者拒絕治療或護理，不聽從護理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字如何減輕護理記錄書寫負(fù)擔(dān)⒈ 每日均要進行的護理觀察項目 ⒉ 時間性的護理操作⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸 ⒌發(fā)生變化的生命體征、護理查體的陽性體征⒍ 針對病情變化或需要采取的治療、護理措施及效果 ⒎ 針對患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內(nèi)容 ⒏ 合理運用法律、法規(guī)賦予的修改方式書寫護理記錄要有連續(xù)性 危重患者護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等（五）其他護理文件生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評估、出院記錄、健康教育記錄單等住院病歷的 保管和管理患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護士按規(guī)定順序排列