【正文】 不得采用刮、粘、涂等方法涂改。確認(rèn)手術(shù)所用無(wú)菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病室時(shí)間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn),密切觀察并及時(shí)客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等。患者轉(zhuǎn)科、出院死亡時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間,并用紅筆在長(zhǎng)期醫(yī)下劃一橫線。每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時(shí)間。其中由醫(yī)師填寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容。⑤各種特殊體位。一、長(zhǎng)期醫(yī)囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))。(kg)新入院當(dāng)日和每周測(cè)一次體重并記錄。小時(shí)數(shù):出量,如入量18h:2500。使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以B表示。相鄰溫度用藍(lán)線相連。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡一X時(shí)x分”的方式表述。二、要求(一)楣欄、一般項(xiàng)目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說(shuō)明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書(shū)寫計(jì)量單位。做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。居中寫“轉(zhuǎn)正申請(qǐng)”稱謂。一般以“懇請(qǐng)黨組織給予批評(píng)”或以“請(qǐng)黨組織加強(qiáng)對(duì)自己的培養(yǎng)和教育”等結(jié)語(yǔ)在最后，右下方書(shū)寫“匯報(bào)人：自己的名字”，下一行寫上： 某年某月某日。居中寫“入黨申請(qǐng)書(shū)”稱謂。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 要求：（1）醫(yī)生開(kāi)出病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)用“危重患者護(hù)理記錄單”進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄（2）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘，病情變化隨時(shí)記錄。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ 級(jí)，周身皮膚完好。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過(guò)程護(hù)理記錄：? 針對(duì)首次記錄中患者健康問(wèn)題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果? 病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果 ? 重要的健康教育內(nèi)容、效果護(hù)理措施護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施 合作的措施：氣管切開(kāi)、心肺復(fù)蘇、換藥等效果：患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果,主要針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）。青霉素陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁(yè)。1設(shè)定項(xiàng)目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點(diǎn)等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時(shí)記錄。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。（2）排尿符號(hào)：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（6）若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測(cè)”、“外出”、或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不相連?；颊呷朐?、轉(zhuǎn)入、死亡等項(xiàng)目后畫一豎線，其下用中文書(shū)寫時(shí)間。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)。手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點(diǎn)核對(duì)情況、護(hù)理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。（四）不抄送下級(jí)。（二）單頭請(qǐng)示。” 請(qǐng)示事項(xiàng)應(yīng)該避免不明確、不具體的情況和把原由、事項(xiàng)混在一起的情況。因此，原由常常十分完備，依據(jù)、情況、意義、作用等都要寫上。請(qǐng)示標(biāo)題一般要寫明“發(fā)文機(jī)關(guān)+事由+文種”，發(fā)文機(jī)關(guān)有時(shí)可以省略，如前面提到的《關(guān)于丹霞山風(fēng)景名勝區(qū)列為國(guó)家重點(diǎn)風(fēng)景名勝區(qū)的請(qǐng)示》。這些事項(xiàng)按規(guī)定本級(jí)機(jī)關(guān)無(wú)權(quán)決定，必須請(qǐng)示上級(jí)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)。（四）單一性。請(qǐng)示是向上級(jí)機(jī)關(guān)請(qǐng)求指示和批準(zhǔn)的公文，行文內(nèi)容具有請(qǐng)求性。第一節(jié)請(qǐng)示概述請(qǐng)示是機(jī)關(guān)單位經(jīng)常使用的一種陳請(qǐng)性上行文。4．結(jié)尾或指明事情發(fā)展趨勢(shì)，或提出希望及今后打算。簡(jiǎn)報(bào)的寫法是多種多樣的，因此，它的形式也較靈活。文書(shū)擬寫——簡(jiǎn)報(bào)的寫法二、寫法（一）報(bào)頭1．簡(jiǎn)報(bào)名稱一般用套紅印刷的大號(hào)字體。它常以定期或不定期的形式出現(xiàn)，在一定范圍內(nèi)發(fā)行。3．限于內(nèi)部交流。如《人口普查簡(jiǎn)報(bào)》《計(jì)劃生育簡(jiǎn)報(bào)》、《水利工程簡(jiǎn)報(bào)》、《招生簡(jiǎn)報(bào)》等等，分別由主辦單位組織專人撰寫，傳遞該項(xiàng)工作的各種信息，包括情況、經(jīng)驗(yàn)、問(wèn)題和對(duì)策等，一般性的東西少說(shuō)，無(wú)關(guān)的東西不說(shuō)，專業(yè)性的東西多說(shuō)。而刊物的時(shí)效性則遠(yuǎn)不及報(bào)紙。它具有簡(jiǎn)、精、快、新、實(shí)、活和連續(xù)性等特點(diǎn)。七、合資企業(yè)其他事宜按《中外合資法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。雙方意向書(shū)簽訂后，即向各方有關(guān)上級(jí)申請(qǐng)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)的時(shí)限為Ｘ個(gè)月，即Ｘ年Ｘ月Ｘ日－Ｘ年Ｘ月Ｘ日完成。四、寫法：意向書(shū)的一般結(jié)構(gòu)：包括標(biāo)題、雙方出席代表、時(shí)間、地點(diǎn)，以及協(xié)商經(jīng)過(guò)，協(xié)商的主要事項(xiàng)，最后署名及具體日期等。有時(shí)還用假設(shè)、詢問(wèn)的語(yǔ)氣。靈活性。無(wú)論采用哪種方式寫作意向書(shū)，它的基本格式和內(nèi)容與協(xié)議書(shū)大體相同，仍然是回答“為什么”；“做什么”、“怎么做”的問(wèn)題。然后由ＸＸＸ廠辦理合資企業(yè)開(kāi)業(yè)申請(qǐng)。八、雙方將在各方上級(jí)批準(zhǔn)后，再行具體協(xié)商有關(guān)合資事宜。常見(jiàn)的簡(jiǎn)報(bào)有三種：一是會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)，主要反映會(huì)議交流、進(jìn)展情況；二是情況簡(jiǎn)報(bào)，反映人們關(guān)注的問(wèn)題，供機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參考；三是工作簡(jiǎn)報(bào)，報(bào)告重大問(wèn)題的處理情況以及工作動(dòng)態(tài)、經(jīng)驗(yàn)或問(wèn)題等。故此，簡(jiǎn)報(bào)不是“刊”，而是“報(bào)”，說(shuō)它是刊物，不如說(shuō)是“小報(bào)”更恰切些。這樣，對(duì)一般讀者來(lái)說(shuō)，能使他們了解工作的進(jìn)展情況，增強(qiáng)責(zé)任感。一般報(bào)紙面向全社會(huì)，內(nèi)容是公開(kāi)的，沒(méi)有保密價(jià)值，讀者越多越好，正因?yàn)槿绱?，它除了新聞性外，還要求有知識(shí)性和趣味性。2．中心工作簡(jiǎn)報(bào)又稱專題簡(jiǎn)報(bào)，它是一種階段性的簡(jiǎn)報(bào)。如有特殊內(nèi)容而又不必另出一期簡(jiǎn)報(bào)時(shí)，就在名稱或期數(shù)下面注明“增刊”或“ＸＸ?？弊謽?。大多數(shù)是消息，包括標(biāo)題、導(dǎo)語(yǔ)、主體、結(jié)果和穿插在敘述中的背景材料。如果主體部分已經(jīng)把事情說(shuō)清楚，那就不必再加尾巴了。本節(jié)著重介紹請(qǐng)示的概念、特點(diǎn)和類型，并與報(bào)告作比較。而報(bào)告是向上級(jí)機(jī)關(guān)匯報(bào)工作、反映情況、答復(fù)上級(jí)機(jī)關(guān)的詢問(wèn)或者要求的公文，具有陳述性。請(qǐng)示事項(xiàng)具有單一性，要求一文一事。下級(jí)機(jī)關(guān)在工作中遇到人力、物力、財(cái)力等方面難于解決的事項(xiàng)，用請(qǐng)示請(qǐng)求上級(jí)機(jī)關(guān)給予幫助、支持的請(qǐng)示，也是事項(xiàng)性。寫標(biāo)題要注意，不能將“請(qǐng)示”寫成“報(bào)告”或“請(qǐng)示報(bào)告”，原由中也不要重復(fù)出現(xiàn)“申請(qǐng)”、“請(qǐng)求”之類詞語(yǔ)。2．事項(xiàng)。否則，不得要領(lǐng)，不知要求解決什么問(wèn)題。請(qǐng)示只能主送一個(gè)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)或者主管部門。請(qǐng)示是上行公文，行文時(shí)不得同時(shí)抄送下級(jí)以免造成工作混亂，更不能要求下級(jí)機(jī)關(guān)執(zhí)行上級(jí)機(jī)關(guān)未批準(zhǔn)和批復(fù)的事項(xiàng)。采取以下方式簽名：老師（注冊(cè)護(hù)士）／學(xué)生（未注冊(cè)護(hù)士）。（五）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、實(shí)施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開(kāi)前核查內(nèi)容、患者離開(kāi)手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。（八）出院評(píng)估表出院評(píng)估表為患者出院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。2．脈搏（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。（2）單位：厘米（cm）。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個(gè)班次都有交接記錄，有變化隨時(shí)記錄。血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時(shí)間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無(wú)滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、劑量和效果等。／墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表書(shū)寫要求 根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫護(hù)理措施，家屬簽字。每周測(cè)一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目 ? 對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知” ? 特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄? 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目、時(shí)間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書(shū)寫護(hù)理的頻次、效果。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。病危者體溫?zé)o特殊變化時(shí)每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實(shí)入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時(shí)間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。另起一行，頂格書(shū)寫“敬愛(ài)的黨組織：”或“尊敬的黨組織：”正文。三、自傳標(biāo)題。另起一行，頂格書(shū)寫“敬愛(ài)的黨支部：”或“尊敬的黨支部：”正文。護(hù)理文書(shū)均可以采用表格式。(二)一般項(xiàng)目欄: :住院日期每頁(yè)第一日及跨第一日需填寫年月日(如20100503)其余六日只填日。新人院和手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次,連測(cè)三天。物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。(四)特殊項(xiàng)目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。出量18h:1500 ,填人相應(yīng)日期內(nèi)。因病情等