【正文】 3.“備注”欄內記錄術中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認后簽全名。同時將包外標識留存,粘貼或記錄于手術清點記錄單的背面。、死亡時間 10按時間先后,于相應欄內記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經靜脈輸注的各種藥液等。記錄時間采用24小時制,應當具體到分鐘。,護土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護士應當復述醫(yī)囑內容,在得到醫(yī)生認可后方可執(zhí)行,搶救結東后醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑(不得超過6小時)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應嚴格在指定日時間內執(zhí)行。由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。:包括醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)屬內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。因病情等原因不能測體重者此欄內按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。出量18h:1500 ,填人相應日期內。(四)特殊項目欄: (mmhg)用數字表示。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內,用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。新人院和手術后病人每日測體溫四次,連測三天。(二)一般項目欄: :住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年月日(如20100503)其余六日只填日。護理文書均可以采用表格式。重點突出、簡明扼要、有連貫性。遵醫(yī)囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往 轉出護理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護示:竇律，心率110次/分。在醫(yī)生寫明停止時間后失效停止醫(yī)囑時，應把相應的服藥、治療等項目在相關轉抄單內用紅筆從內容中間劃杠注銷，并注明時間。第四篇：護理文書書寫護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險等事項的重要依據 書寫基本規(guī)范：、真實、準確、及時、完整通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責任如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名 、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。1護士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時間欄內或門急診病人手冊相應醫(yī)囑項目的右下方，注明執(zhí)行時間并簽全名。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。意識：根據患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。一、記錄頻次：護理記錄單書寫規(guī)范 病?；颊?、特級護理患者應嚴密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護理患者隨時觀察病情，根據患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。（3）單位：次/日。（2）單位：毫升（ml）。3．呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。（3）℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。（二）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。（九）壓瘡風險評估表壓瘡風險評估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風險評估，由當班責任護士完成。護理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及二、三級護理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護的患者；手術、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應的客觀指標者；各?？朴刑厥庖笳?；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。二、護理文書內容及要求護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。，寫你所做【參考文獻】、：中國醫(yī)科大學出版社，2008，：山西科學技術出版社，2003，232233第二篇：護理文書書寫存在問題的原因分析護理文書書寫存在問題的原因分析 醫(yī)護之間缺少溝通 醫(yī)生和護士分別記錄書寫內容，造成書寫時間、內容等的不一致。，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。（10）缺少必要的記錄內容。護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，反映不出?？铺攸c，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點。一般患者的護理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進行效果評價，沒有采用“問題處理效果”三段式的方法記錄。如長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時醫(yī)囑“地西泮10交病人”。（4）項目填寫不全、記錄不準確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及時填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。，同時也為流行病學研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計學方面的原始資料。1護理文書書寫的基本原則（1）符合《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件要求。（6）規(guī)范護理管理，明確職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛發(fā)生。3目前護理文書書寫存在的問題（1）點不圓、線不直、連線錯誤。（3）臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間錯簽為皮試結果時間，而不是做皮試時間。（3）記錄不客觀。（6）記錄頻次不規(guī)范。醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內容等的不一致。，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。，提高觀察病情的能力；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。 責任心不強 個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。采取以下方式簽名：老師（注冊護士）／學生（未注冊護士）。（五）手術安全核查表手術安全核查表內容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實施手術名稱、患者麻醉手術前核查內容、皮膚切開前核查內容、患者離開手術是之前核查內容、手術醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護士簽名。（八）出院評估表出院評估表為患者出院時的評估，由當班責任護士完成。三、一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。2．脈搏（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。例如：“1500/C”表示導尿患者排尿1500ml。（2）單位：厘米（cm）。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個班次都有交接記錄，有變化隨時記錄。血氧飽和度：根據實際填寫數值。1手術病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時間、劑量和效果等。／墜床風險護理評估表書寫要求 根據患者的實際情況填寫得分，產生分數的填寫護理措施，家屬簽字。每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內容，只寫宣教的項目 ? 對有不安全因素的患者進行教育指導應記錄對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知” ? 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄? 每日均要進行的護理觀察項目、時間性的護理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。心電監(jiān)護示：心率86次/分，律不齊，房顫。病危者體溫無特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數（3）準確記錄出入量，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄和病重(病危)患者護理記錄。40℃42℃之間記錄患者入院、轉入、分娩、出院、死亡時間及手術等項目。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應時間欄內,用紅筆頂格縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等,除手術不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯數字按24小時制填寫x時x分。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。③呼吸呼吸用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數字填寫在相應的呼吸格內,表述每分鐘呼吸次數。(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內。“1/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項,在相應空格欄中予以體現(xiàn)。③飲食。二、臨時醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。臨時