【正文】 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 4月 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1少年十五二十時(shí)，步行奪得胡馬騎。 2023/4/12023/4/1April 1, 2023 ? 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 ? 靜夜四無(wú)鄰，荒居舊業(yè)貧。 （ 2）測(cè) 體溫、脈搏、呼吸、血壓時(shí)病人臨時(shí)外出，回病房后一定補(bǔ)測(cè)、繪制在補(bǔ)測(cè) 時(shí)間內(nèi)，病人擅自外出屬于管理不善。對(duì)預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)前用藥。以上項(xiàng)目?jī)?nèi)容交完后空 12格。 交班記錄填寫(xiě)時(shí)間應(yīng)在各班 〔 白、晚、夜）下班前將應(yīng)填寫(xiě)的內(nèi)容填寫(xiě)完成，不得空項(xiàng)。 ② cvp（中心靜脈壓） 的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“ cmH20”。觀察無(wú)異常用 “ +”表示。 （ 8） 出入量 ①入量：項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物，輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，如輸液應(yīng)注 明液體加入藥物后的總量。 （ 5） 血壓 單位為 “ mmHg”,直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)的數(shù)值，不需填寫(xiě)單位。體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。護(hù)士簽名、頁(yè)碼、護(hù)理記錄單樣式見(jiàn)表（七）。 （ 3）術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等）條形碼，手術(shù)所用的無(wú)菌滅菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)有護(hù)士粘貼于粘貼欄內(nèi)。 ? （ 7）因故（如缺藥等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行欄內(nèi)用紅色水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”并用藍(lán)黑水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單（二） 姓名 科別 住院號(hào) 開(kāi) 始 停 止 日期 時(shí)間 醫(yī) 囑 醫(yī)師簽名 護(hù)士簽名 日期 時(shí)間 醫(yī)師簽名 護(hù)士簽名 第 頁(yè) 三、臨時(shí)醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開(kāi)立的，有效時(shí)間在 24小時(shí)之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書(shū)面醫(yī)囑。 （ 8）空格欄 可以記錄增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如管路情況等。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注 。 特殊項(xiàng)目欄 包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過(guò)敏史等需要觀察和記錄記錄的內(nèi)容。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。除手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間外，其余均用漢字書(shū)寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間，按 24小時(shí)制，精確到分鐘。每頁(yè)體溫單的第 1日及跨月的第 1日需填寫(xiě) 月 日（ 0326），其余只填寫(xiě)日期。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及規(guī)范 根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書(shū)均可采用表格式，以簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，縮短書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，縮短書(shū)寫(xiě)時(shí)間。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病 名稱等 可以使用外文。各科護(hù)士長(zhǎng)是護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)第一責(zé)任人 。（五種護(hù)理文書(shū)）現(xiàn)將護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求規(guī)定如下： 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中形成的文字、符號(hào) 、圖形等資料的總和。書(shū)寫(xiě) 不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 （五）按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)者必須簽全名。 （九）為使護(hù)理書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管護(hù)師溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反應(yīng)病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。 眉欄項(xiàng)目包括姓名、年齡、性別、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏均可用黑色打印。 ④體溫不升時(shí)可將 “不升” 二字寫(xiě)在 35 ℃ 線 以下每字占一格 . ⑤ 患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)得體溫繪制于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。 （ 3）呼吸 ①記錄在呼吸欄內(nèi)。 ②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測(cè)量時(shí)，在體重欄內(nèi)科填寫(xiě)“平車(chē)”或“臥床” ③ 單位：公斤（ kg）。 ②單位：毫升（ ml）。 ?（ 2）醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽全名 （ 3）開(kāi)立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。 三、臨時(shí)醫(yī)囑單 三、臨時(shí)醫(yī)囑單 ?（ 4）“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑有轉(zhuǎn)抄護(hù)士負(fù)責(zé)通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。 （ 2）器械、敷料的清點(diǎn)有巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后 3次仔細(xì)清點(diǎn)。 （ 2）手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后，患者離開(kāi)手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。 （ 2）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則，如外科手 術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。 （ 2）體溫：?jiǎn)挝粸? “ ℃ ” ,直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)的數(shù)值，不需填寫(xiě)單位?！?，對(duì)光反射消失用“ ”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。 ④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書(shū)寫(xiě)實(shí)際小時(shí)數(shù)，如 “ 18小時(shí)總結(jié)”。 1次記錄多行時(shí)在最后一行全名。 ⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開(kāi)的護(hù)理，包括呼吸到內(nèi)滴藥、氣管切開(kāi)的換藥、更換內(nèi)套管等。 （ 2）藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)床號(hào)、姓名、白班交班內(nèi)容、須交代事項(xiàng)。危、重病員也相應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記如病危“ ＊ ” 病重“ △ ”。 （ 11）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，（如做胃鏡、術(shù)前準(zhǔn)備等）注明床號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目等。 2 、護(hù)理文書(shū)包括哪內(nèi)容？ 護(hù)理文書(shū)主要包括體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）、手術(shù)清點(diǎn)單及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入 /出院、護(hù)理評(píng)估單。 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國(guó)見(jiàn)青山。 2023/4/12023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 2023/4/12023/4/12023/4/1Apr231Apr23 ? 1越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。 2023/4/12023/4/1April 1, 2023 ? 1一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。 2023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 閱讀一切好書(shū)如同和過(guò)去最杰出的人談話。 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 10:26:00 PM ? 1成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。 2023/4/12023/4/12023/4/1Apr231Apr23 ? 1故人江海別，幾度隔山川。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書(shū)管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。二級(jí)護(hù)理交一個(gè)班。 （ 6）然后再交病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病員，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病員；準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫(xiě)交班記錄中的 各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見(jiàn)護(hù)理記錄單。 白班使用藍(lán)黑墨水筆或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)病情、動(dòng)態(tài)；晚、夜班用紅墨水筆或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)病情、動(dòng)態(tài)等； 填寫(xiě)眉欄及文件上所列項(xiàng)目： 年、月、日；原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病員數(shù)、危、重、一級(jí)護(hù)理、手術(shù)、分娩、死亡病員數(shù)等。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其它”欄內(nèi)記錄，如“吸出濃痰 5ml。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。大便的