【正文】 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 4月 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1少年十五二十時，步行奪得胡馬騎。 2023/4/12023/4/1April 1, 2023 ? 1做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。 ? 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 （ 2）測 體溫、脈搏、呼吸、血壓時病人臨時外出，回病房后一定補測、繪制在補測 時間內(nèi)，病人擅自外出屬于管理不善。對預備手術(shù)者，應報告術(shù)前準備情況和術(shù)前用藥。以上項目內(nèi)容交完后空 12格。 交班記錄填寫時間應在各班 〔 白、晚、夜）下班前將應填寫的內(nèi)容填寫完成，不得空項。 ② cvp（中心靜脈壓） 的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“ cmH20”。觀察無異常用 “ +”表示。 （ 8） 出入量 ①入量：項目包括使用靜脈輸注的各種藥物，輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如輸液應注 明液體加入藥物后的總量。 （ 5） 血壓 單位為 “ mmHg”,直接在“血壓”欄內(nèi)填入測的數(shù)值，不需填寫單位。體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。護士簽名、頁碼、護理記錄單樣式見表（七）。 （ 3）術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等）條形碼，手術(shù)所用的無菌滅菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識有護士粘貼于粘貼欄內(nèi)。 ? （ 7）因故（如缺藥等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行欄內(nèi)用紅色水筆標明“未執(zhí)行”并用藍黑水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應在護理記錄單中注明。 長期醫(yī)囑單（二） 姓名 科別 住院號 開 始 停 止 日期 時間 醫(yī) 囑 醫(yī)師簽名 護士簽名 日期 時間 醫(yī)師簽名 護士簽名 第 頁 三、臨時醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的，有效時間在 24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。 （ 8）空格欄 可以記錄增加的觀察內(nèi)容和項目，如管路情況等。如為下肢血壓應當標注 。 特殊項目欄 包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需要觀察和記錄記錄的內(nèi)容。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。除手術(shù)不寫時間外，其余均用漢字書寫相應時間，按 24小時制，精確到分鐘。每頁體溫單的第 1日及跨月的第 1日需填寫 月 日（ 0326），其余只填寫日期。 護理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范 根據(jù)衛(wèi)生部要求，護理文書均可采用表格式，以簡化書寫內(nèi)容，縮短書寫內(nèi)容，縮短書寫時間。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病 名稱等 可以使用外文。各科護士長是護理文書書寫第一責任人 。（五種護理文書）現(xiàn)將護理文書書寫基本要求規(guī)定如下： 護理文書書寫規(guī)范 護理文書是指護理人員在護理過程中形成的文字、符號 、圖形等資料的總和。書寫 不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 （五）按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。 （九）為使護理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管護師溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反應病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。 眉欄項目包括姓名、年齡、性別、科室、床號、入院日期、住院病歷號、均使用正楷字體書寫。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。 ④體溫不升時可將 “不升” 二字寫在 35 ℃ 線 以下每字占一格 . ⑤ 患者因故外出，回病房后補測得體溫繪制于相應的時間欄內(nèi)。 （ 3）呼吸 ①記錄在呼吸欄內(nèi)。 ②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重欄內(nèi)科填寫“平車”或“臥床” ③ 單位：公斤（ kg）。 ②單位：毫升（ ml）。 ?（ 2）醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽全名 （ 3）開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。 三、臨時醫(yī)囑單 三、臨時醫(yī)囑單 ?（ 4）“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑有轉(zhuǎn)抄護士負責通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。 （ 2）器械、敷料的清點有巡回護士和器械護士清點并簽名，分別在手術(shù)前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后 3次仔細清點。 （ 2）手術(shù)安全核查在麻醉實施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后，患者離開手術(shù)室前由巡回護士組織。 （ 2）護理記錄應當根據(jù)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則，如外科手 術(shù)患者應重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時間及狀況、傷口情況、引流情況等。 （ 2）體溫：單位為 “ ℃ ” ,直接在“體溫”欄內(nèi)填入測的數(shù)值，不需填寫單位?！?，對光反射消失用“ ”表示，記錄于瞳孔標識的正上方。 ④首次記錄的出入量總結(jié)應書寫實際小時數(shù)，如 “ 18小時總結(jié)”。 1次記錄多行時在最后一行全名。 ⑦氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸到內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。 （ 2）藍黑墨水筆書寫床號、姓名、白班交班內(nèi)容、須交代事項。危、重病員也相應作出特殊紅色標記如病?！?＊ ” 病重“ △ ”。 （ 11）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，（如做胃鏡、術(shù)前準備等）注明床號、姓名、檢查項目等。 2 、護理文書包括哪內(nèi)容？ 護理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）、手術(shù)清點單及核查記錄、護理記錄、患者入 /出院、護理評估單。 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 2023/4/12023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 2023/4/12023/4/12023/4/1Apr231Apr23 ? 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 2023/4/12023/4/1April 1, 2023 ? 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。 2023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 10:26:00 PM ? 1成功就是日復一日那一點點小小努力的積累。 2023/4/12023/4/12023/4/1Apr231Apr23 ? 1故人江海別，幾度隔山川。護士必須熟練掌握護理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴格執(zhí)行護理文書管理制度，防范護患糾紛，確保護理質(zhì)量。二級護理交一個班。 （ 6）然后再交病區(qū)內(nèi)本班次重點護理的病員，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病員；準確、詳細填寫交班記錄中的 各項內(nèi)容，如內(nèi)容與護理記錄單重復，則可記錄為病情詳見護理記錄單。 白班使用藍黑墨水筆或碳素墨水筆書寫病情、動態(tài)；晚、夜班用紅墨水筆或碳素墨水筆書寫病情、動態(tài)等； 填寫眉欄及文件上所列項目： 年、月、日；原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病員數(shù)、危、重、一級護理、手術(shù)、分娩、死亡病員數(shù)等。需具體描述的項目，可在“其它”欄內(nèi)記錄，如“吸出濃痰 5ml。危重患者的搶救應與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、客觀、真實。大便的