護(hù)理文書書寫制度精選5篇-免費(fèi)閱讀
【正文】 ／墜床風(fēng)險護(hù)理評估表書寫要求 根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫護(hù)理措施，家屬簽字。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時間、劑量和效果等。血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個班次都有交接記錄，有變化隨時記錄。（2）單位：厘米（cm）。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。2．脈搏（1）脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（八）出院評估表出院評估表為患者出院時的評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。（五）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實(shí)施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開前核查內(nèi)容、患者離開手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊護(hù)士）／學(xué)生（未注冊護(hù)士）。8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記。3）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。4）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、簡明扼要。護(hù)士書寫護(hù)理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。（八）搶救用藥時間、患者死亡時間（具體到分鐘）要與醫(yī)生記錄一致。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。護(hù)理文書應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)，實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄單，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。護(hù)理文書書寫的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)主責(zé)任制的護(hù)理工作模式?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，簡單扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。（四）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。二、管理要求：（一）護(hù)理部建立護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，隨時檢查，保證記錄真實(shí)性。護(hù)理記錄是護(hù)士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。護(hù)理文書書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程及治療護(hù)理效果。1為保證患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護(hù)理記錄中注明起始時間。5）重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。9）護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。第五篇：護(hù)理文書書寫一、護(hù)理文書類別護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風(fēng)險評估表、跌倒/墜床風(fēng)險評估表、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、護(hù)理記錄單。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入
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