【正文】 （4）書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。1表述準確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫(yī)學術語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)專科特點，并與醫(yī)生一致。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)心電監(jiān)護每小時記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護記錄上一次，有異常及時描記。對手術患者，術后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。如記錄尿量應加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。脈搏與呼吸相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。體溫超過38．5℃者，24小時q4h測量。物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。在40－42℃之間相應時間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉入、出院、死亡、分娩、手術、外出、拒測、請假等。第八章病歷排列順序一、運行病歷排列順序 15病重(病危)患者護理記錄 18輸血治療知情同意書19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 (病危)患者護理記錄第五篇：護理文書書寫規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。(3)手術中需交接班時,器械護士、巡回護土要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況,并由巡回護土如實記錄,交、接班護土分別簽名(4)手術結束前,器械護士和巡回護土共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認數(shù)量核對無誤,告知醫(yī)師。2．清點內(nèi)容:包括術中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點核對情況。(3)下年7時應小結日間(7:0019:00)液體出入量,在項目欄中寫12小時小結”或 x小時小結”,并用藍黑筆雙線標識。,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示。第三節(jié)病重(病危)患者護理記錄病重(病危)患者護理記錄是指護土根據(jù)醫(yī)屬和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行時間并簽名,由醫(yī)生進行,應在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時間、整理人。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚,每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容,并注明下達時間,采用24小時制應當具體到分鐘。③注射用藥。:①疾病護理常規(guī)。如有過敏史應用紅筆記錄過敏的藥物8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。,無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。記錄脈搏短絀時,心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。待體溫正常三天后恢復每日測一次。:手術次日為術后第1日,依次填寫至第14日止。按照體溫單項目分為：一、內(nèi)容1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、人院日期、住院病歷號(或病案號):包括日期、住院日數(shù)、手術/分娩后日數(shù)、時間。司法機關、醫(yī)療保險要調查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務科同意④ 患者若需要復印病歷資料，由科室領導根據(jù)患者的要求以及《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定能提供患者復印病歷資料的范圍，向醫(yī)務科提出申請批準，指定人員將病歷送到指定地方復印第四篇：護理文書書寫第七章護理文書書寫護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關文件規(guī)定,由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解轉出護理記錄患者轉出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施：心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療，將轉入的科室名稱 ? 轉出護理記錄樣例 1 201pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解? 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。術后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時隨時記錄（6）記錄后護士及時簽全名（7）因病情變化，醫(yī)生下達病?；虿≈蒯t(yī)囑，應及時用危重患者護理記錄單記錄，終止一般患者護理記錄? 一般患者護理記錄單的組成：入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉科（轉出、轉入）記錄，出院記錄首次護理記錄書寫要求：新入院及轉入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次：入院時間、入院方式、診斷 ?主訴不適癥狀 ?生命體征護理查體獲得的陽性體征生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?護理級別醫(yī)囑飲食要求治療、護理措施實施情況及效果重要的告知項目、效果護理記錄規(guī)范樣例 1 4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。第一次手術連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術，第一次手術數(shù)作為分母填寫，如：在術后3天行第二次手術當天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術第10天。判斷結果必須兩位護士，均全全名。1危重患者記錄護士長每班檢查，并簽全名。呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。二、三級患者病情變化隨時記錄。（3）單位：公斤（kg）。（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時尿液總量，每天記錄1次。（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。下次測得的溫度用藍線仍與降溫前溫度相連。1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。填寫說明如下：一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。（七）入院評估表入院評估表為患者入院時的評估，由當班責任護士完成。（四）手術護理記錄單。執(zhí)行者須簽全名。，護理任務重，雜事比較多。核對無誤后執(zhí)行。第一篇：2013護理文書書寫年度總結2013年護理文書小組工作總結護理文書質控小組在科護士長的指導下，為不斷完善，把護理文書工作步入標準化、規(guī)范化、制度化軌道，提高護理文書質量，減少醫(yī)患糾紛，保障患者安全角度發(fā)揮了重要作用。因故未執(zhí)行的醫(yī)囑應用紅筆填寫未執(zhí)行，輸血應雙人簽核對。2013年的工作已完成了，雖然都說文書質控是個得罪人的活，但是希望科室同事都能相互理解。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱、修改并簽名。手術護理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術日期、手術名稱、手術用物清點核對情況、護理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。評估內(nèi)容應客觀、真實、及時。二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫?；颊呷朐?、轉入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。（6）若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應的時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。（2）排尿符號：導尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。手術患者，術前一天每班次記錄一次，術后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時記錄。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。1設定項目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。青霉素陽性結果用紅墨水記錄在體溫單首頁。住院當天應記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過程護理記錄：? 針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護理措施及效果? 病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果 ? 重要的健康教育內(nèi)容、效果護理措施護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等效果：患者接受治療或護理后的反應結果,主要針