【正文】 未按要求進(jìn)行三測（每天6次），高熱處理降溫后三測單未標(biāo)記或特護(hù)單無降溫后的體溫記錄； 房顫病人三測單未繪制；藥物過敏，三測單底欄及入院評估單無記錄； 抗菌素皮試無結(jié)果或無兩人簽名； 輸液卡簽名不及時；輸液執(zhí)行卡無配藥、核對者簽名； 臨時醫(yī)囑無執(zhí)行時間及執(zhí)行人簽名； ST醫(yī)囑未在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；入院首次護(hù)理記錄未按要求記錄（性別、年齡、入院病因、入院時間、護(hù)理體查、主要的治療、飲食要求、護(hù)理要點、所實施的護(hù)理措施、健康宣教、下班需重點觀察的內(nèi)容）各項護(hù)理操作（插胃管、導(dǎo)尿、上呼吸機(jī)、灌腸、臥氣墊床等無記錄； 未總“日間小結(jié)”或“24小時總結(jié)”；新病人特護(hù)單未按要求記錄（白、晚、夜班各記錄一次）； 病危病人未每班在病情欄內(nèi)標(biāo)記危字及重字；病危病人、截癱病人或因病情需絕對臥床病人，每班未記錄皮膚及臥位，醫(yī)囑開臥床休息或絕對臥床休息必須要記錄皮膚及臥位。，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊摺：藢o誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。（3）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外?！婕耙陨险唔毿形锢砘蛩幬锝禍?。用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點符號應(yīng)用正確。病情穩(wěn)定的精神科患者，應(yīng)根據(jù)病情需要和護(hù)理常規(guī)記錄階段行護(hù)理小結(jié)。4．情感：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：高漲、低落、淡漠、焦慮、激惹、脆弱、傻笑、其他。產(chǎn)后由助產(chǎn)士與病房護(hù)士進(jìn)行病情交接。3．記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細(xì)記錄患兒體溫、心率、呼吸等生命體征和囟門、哭聲、面色、皮膚末梢循環(huán)、臍帶、出入液量等情況，觀察并記錄患兒的病情變化、反射活動、藥物反應(yīng)、保暖箱溫度，以及進(jìn)食奶量、睡眠、排泄等異常情況及處理措施。嗜睡：彈足3次后，聲音弱，時間短，很快又入睡，肢體活動少，無力。（二）兒科（新生兒）住院患者護(hù)理記錄1．兒科（新生兒）住院患者護(hù)理記錄是指患兒入住兒童?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院兒科后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。5）氣管插管深度指從氣管插管起始端至門齒的距離。3．填寫說明：（1）ICU護(hù)理記錄是ICU護(hù)理記錄每8小時記錄1張，表格內(nèi)一大格（兩條增粗線）為1小時，一小格為15分鐘。核對無誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。3．記錄要求：根據(jù)病情變化隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。10．遇患者病情轉(zhuǎn)危等情況時，應(yīng)轉(zhuǎn)單記錄，如醫(yī)囑：“病危”，則應(yīng)轉(zhuǎn)記“危重患者護(hù)理記錄”，同時在原記錄單上注明轉(zhuǎn)記原因。處置措施及效果，要求重點記錄護(hù)士已實施與病情相關(guān)的護(hù)理措施，以及處置后的患者反應(yīng)結(jié)果。4．住院患者護(hù)理記錄（首頁）上的“?？魄闆r”，應(yīng)記錄患者?？萍膊≈饕陌Y狀和陽性體征、輔助檢查陽性結(jié)果等。（2）醫(yī)囑執(zhí)行后及時粘貼歸檔。2．一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，要求醫(yī)師及時據(jù)實補(bǔ)記。10．體溫單只能單面使用，不宜正反面印刷和使用。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。（2）脈搏、心率曲線的繪制：1）脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制1）用籃筆將所測體溫繪于體溫單上。住院日期首頁第一天及跨第一天需寫年、月、日，每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。4．護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號、標(biāo)點應(yīng)用正確。（7）科室住院軍人、有過敏史者，應(yīng)在交班本的備注欄內(nèi)，落實班班交班記錄。（2）完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”，不得有空項、漏項。（2）手術(shù)患者，報告何種麻醉方式行何種手術(shù)、扼要的術(shù)中情況、清醒及回病室的時間，返回病室后的生命體征、皮膚、管道、切口敷料、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。(6)處理多項醫(yī)囑時，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時地按排執(zhí)行順序。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時間并簽名。②臨時備用醫(yī)囑：有效時間12小時以內(nèi)，必要時用，過期如未執(zhí)行則失效。（4）嚴(yán)格落實交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負(fù)責(zé)?；颊咦≡簳r間較長者，有特殊治療或檢查時，隨時宣教，如健康內(nèi)容全部掌握，無需每3天落實一次健康教育。(2)住院教育（含圍手術(shù)期健康教育）：包括疾病相關(guān)知識，等級護(hù)理活動范圍，心理疏導(dǎo)，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項、如何預(yù)防壓瘡和便秘，術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)鍛煉等。(3)有既往史者，應(yīng)詢問過去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱； 過敏史應(yīng)使用紅色筆個體描述，格式如：青霉素過敏。七、入院患者護(hù)理評估單書寫內(nèi)容及要求入院患者護(hù)理評估單記錄了入院病人在生理、心理、社會等方面的基本情況，為確定護(hù)理診斷、擬定護(hù)理計劃、制定護(hù)理措施等奠定基礎(chǔ)。(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量。(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時間段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（10）電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與護(hù)理評估單一致。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時間，與護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。五、醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的書面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長期醫(yī)囑記錄單和臨時醫(yī)囑記錄單。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。下欄書寫要求：(1)血壓應(yīng)以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少測體重一次。6:00點呼吸書寫在下，10:00點呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！?、“特護(hù)”病人，與體溫、脈搏同步測量。醫(yī)囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任。通過一定數(shù)據(jù)量護(hù)理文書的歸納、分析、可以總結(jié)出對某一傷病的護(hù)理客觀規(guī)律和成熟的經(jīng)驗，從而促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理水平的提高。2002年國務(wù)院頒發(fā)施行的《醫(yī)療事故處理條例》及國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確護(hù)理文書的法律地位。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑記錄單、護(hù)理記錄單屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。（4）病情交班第一行空兩格。（4）危重患者，報告神志、意識、飲食等變化情況，所給予的治療方法、護(hù)理措施及效果評價，下一班需要觀察和護(hù)理的重點等。(6)處理多項醫(yī)囑時，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時地按排執(zhí)行順序。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。(3)備用醫(yī)囑：①長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。（3）手術(shù)物品清點單前后數(shù)字一致。(6)手術(shù)患者及特殊檢查（或特殊操作）前、后都應(yīng)有一次健康宣教。書寫內(nèi)容(1)入院教育：包括科室環(huán)境和設(shè)施介紹，住院期間安全教育，責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士介紹，就餐指導(dǎo)，標(biāo)本留取方法等。(2)入院患者護(hù)理評估單填寫要求無漏項。（13）轉(zhuǎn)科期間，危重病人的“危重護(hù)理記錄單”延續(xù)記錄。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護(hù)理新四版常規(guī)版。每時間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用自編縮略語。電子版護(hù)理記錄單頁碼延續(xù)。(3)一般護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄日期和時間，具體到分鐘。（4）長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標(biāo)注。(5)轉(zhuǎn)入病人體溫單的測量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。1／E表示灌腸一次后排便一次。病危、特級護(hù)理的病人每4小時測體溫、脈搏1次。住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。為保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士記錄時應(yīng)與醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數(shù)字錯誤不得進(jìn)行上述方法修改。護(hù)理文書書寫時應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。因搶救急危重患者，未能及時書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實及時補(bǔ)記，并加以注明。1護(hù)理文書頁面清潔整齊，打印清晰?！婊蛳陆党^2℃，均需復(fù)測，并在右上角用紅筆注明復(fù)測符號“√”(3)新入院患者常規(guī)體溫、脈搏。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，用“臥床”表示。(3)出入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄前一天24小時出入量，填寫在相應(yīng)格內(nèi)。（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護(hù)理常規(guī)。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、住院號等）； 項目內(nèi)容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措 施及效果、護(hù)士簽名等）。(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi)容記錄。書寫要求：(1)眉欄用藍(lán)墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫。(8)出入量記錄。如需丟棄在病情觀察欄內(nèi)說明“遵醫(yī)囑丟棄”；剩余量需繼續(xù)使用，補(bǔ)記到 下一班入量欄內(nèi)。(4)評價日期及評價者簽名。(6)評估內(nèi)容要及時、準(zhǔn)確。(3)由于其他原因?qū)е滦讨兄梗稍诳招许椖績?nèi)注明。七、手術(shù)患者護(hù)理交接單書寫內(nèi)容及要求手術(shù)患者護(hù)理交接單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，并與病房護(hù)士做好交接。醫(yī)囑分類：（1）長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后失效。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。同時在病歷夾、病人床頭、一覽表三處做醒目標(biāo)記。（1）新入院及轉(zhuǎn)入的患者，報告患者床號、姓名、性別、年齡、入院時間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處理及效果，重點交代護(hù)理工作，并交待下一班應(yīng)注意的事項。書寫要求：（1）交班報告應(yīng)在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小時完成。（6）出院、轉(zhuǎn)出、死亡、轉(zhuǎn)入、入院、手術(shù)、分娩、病危、特級護(hù)理、預(yù)手術(shù)等，應(yīng)在姓名項下以紅筆注明。護(hù)理文書是護(hù)理臨床實踐的原始記錄文件，是具有價值的科學(xué)資料。是醫(yī)院分級管理質(zhì)量評價指標(biāo)中的重要一項，應(yīng)高度重視護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。當(dāng)班護(hù)士書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正。使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。大手術(shù)后病人每日測體溫、脈搏4次；中、小手術(shù)后病人每日測體溫、脈搏2次，連測7天。0／E表示灌腸一次，無大便。轉(zhuǎn)入病人體溫單的測量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。(8)一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時需小結(jié)記錄，其他時間段無需病情小結(jié)。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(4)病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準(zhǔn)確、客觀、真實。書寫要求(1)入院患者護(hù)理評估單應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士在2小時內(nèi)完成。護(hù)士長、護(hù)士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。(4)同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，則 不需重復(fù)宣教；如不同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實施宣教，在對應(yīng)的項目欄內(nèi)重復(fù)打“√”，護(hù)士、患者或家屬簽名。書寫內(nèi)容：包括一般項目、術(shù)前交接項目、麻醉室恢復(fù)室項目、術(shù)后交接評估、手術(shù)物品清單等書寫要求：(1)記錄內(nèi)容必須真實及明確，清楚、逐項填寫。（2）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。住院期間青霉素試驗陽性，用藍(lán)墨水筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批號。十一、交班本書寫內(nèi)容及要求交班本是由值班護(hù)士書寫的書面交班材料，是值班護(hù)士在值班時對本病室的護(hù)理工作動態(tài)、患者的流動情況和需要交代事宜的交班表述。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項目。每一病人內(nèi)容寫完后，空一行。2．根據(jù)《安徽省分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實施要求》，護(hù)理人員對住院患者實行分級護(hù)理，按護(hù)理級別執(zhí)行各項護(hù)理措施。8．對歸檔前的護(hù)理文書，各科室應(yīng)指定專人按安徽省制訂