【正文】 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(8)一般護理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時需小結(jié)記錄，其他時間段無需病情小結(jié)。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護理記錄單（一般）。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。入院當天應(yīng)有血壓，體重的記錄。以后每日15:00常規(guī)測量。電子版打印的護理記錄單，護士必須手工簽全名。文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。護理文書書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。當班護士書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正,并在右上方簽全名。使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。二、體溫單書寫內(nèi)容及要求體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時間，體重，出入量，引流液情況等?！嬉陨厦?小時測1次至正常后連測4次。(2)大便次數(shù)應(yīng)當每24小時記錄一次，灌腸用符號“E”表示。(4)手術(shù)后天數(shù)依次填寫至第7天，如有2次手術(shù)，在2次手術(shù)后第一天寫成0/2。（3）手工停止長期醫(yī)囑的日期及時間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中 + 號用紅墨水筆標注。(2)用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(9)醫(yī)囑改“特級護理”或者“病?！睍r，應(yīng)及時轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護理記錄單”；同時應(yīng)在“一般護理記錄單”的護理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單原因。(2)護理記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。出入量記錄：應(yīng)于下午19:00做12小時小結(jié)，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。（12）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化》搶救過程》心電圖示》宣布死亡》尸體護理》死亡小結(jié)。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，在患者入院后 24小時內(nèi)完成。六、住院患者健康教育評價單住院患者健康教育評價單記錄護士評價病人對健康知識和對疾病認知程度的掌握情況，以對健康教育的效果進行評價。(5)患者在住院期間要體現(xiàn)出不同階段的健康教育，即入院，術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等，并將上述相應(yīng)內(nèi)容書寫在空格內(nèi)。（2）與麻醉記錄單重復(fù)的內(nèi)容以麻醉記錄單為據(jù)。有的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如各項特殊檢查等，有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。(2)除搶救病人外，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護士對此醫(yī)囑不需處理。（3）產(chǎn)婦,報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。（3）由當班護士書寫，書寫者簽全名。第二篇：護理文書書寫要求及標準護理文書書寫基本規(guī)范（修定版）一、護理文書概念護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，它包括體溫單、護理記錄單、手術(shù)記錄單、醫(yī)囑記錄單等，它是護理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護理質(zhì)量、管理水平和護理業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研的重要資料。護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。護理文書是護理教學(xué)的重要資料，也是護理科研取之不盡、用之不竭的寶庫。護理文書記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊護士簽字；實習(xí)護士、試用期護士書寫的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名；進修護士經(jīng)護理部、科室考核合格報護理部備案后可獨立書寫護理病歷，考核不合格者應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護士審閱、修改并簽名。我院歸檔護理文書的名稱及排列先后順序：手術(shù)患者護理交接單、長期（臨時）醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護理評估單、護理措施知情同意書、危重護理計劃單、一般護理記錄單、危重癥護理記錄單（一般、危重護理記錄單，按日期先后順序分類排列）、其他專科護理記錄單(如：腦外科觀察記錄單)、住院健康教育評價單，上述各單隨病案長期保存。上欄書寫要求：(1)腋下溫度用藍叉“”表示，脈搏用紅點“.”表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯開填寫。下欄書寫內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術(shù)后天數(shù)、空格（皮試、各種引流液等）。大便失禁、人工肛門以“*”表示。記錄項目多時在空格內(nèi)用對角線分隔，可記錄2個項目。（4）長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標注。(3)一般護理記錄準確記錄日期和時間，具體到分鐘。電子版護理記錄單頁碼延續(xù)。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用自編縮略語。每時間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護 理新四版常規(guī)版。（13）轉(zhuǎn)科期間，危重病人的“危重護理記錄單”延續(xù)記錄。(2)入院患者護理評估單填寫要求無漏項，所有評估項目一律選擇“有”或“無”；如意識昏迷病人，有相關(guān)項目無法評估，可選擇“/”。書寫內(nèi)容(1)入院教育：包括科室環(huán)境和設(shè)施介紹，住院期間安全教育，責任醫(yī)師和護士介紹，就餐指導(dǎo)，標本留取方法等。(6)手術(shù)患者及特殊檢查（或特殊操作）前、后都應(yīng)有一次健康宣教。（3）手術(shù)物品清點單前后數(shù)字一致。(3)備用醫(yī)囑：①長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。護士對此醫(yī)囑不需處理。（1）新入院及轉(zhuǎn)入的患者，報告患者床號、姓名、性別、年齡、入院時間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處理及效果，并交待下一班應(yīng)注意的事項。書寫要求：（1）交班報告應(yīng)在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小時完成。（6）出院、轉(zhuǎn)出、死亡、轉(zhuǎn)入、入院、手術(shù)、分娩、病危、特級護理、預(yù)手術(shù)等，應(yīng)在姓名項下以紅筆注明。試用期護士書寫的護理文書，應(yīng)當經(jīng)過醫(yī)院指定的合法護士即時審閱，其修改意見、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。2．用籃黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。、脈搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；連續(xù)3天，無異常者改為每日04Pm測體溫、脈搏、呼吸1次；，每日測體溫、脈搏、呼吸3次0（8Am,4Pm,8Pm）；大手術(shù)患者、每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。凡患者請假應(yīng)經(jīng)醫(yī)師書面同意并簽名，假條存入病歷。6．在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。9．藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)錄。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。6．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）使用要求：（1）制單內(nèi)容包括：姓名、科別（病區(qū)）、床號、住院號、執(zhí)行日期、醫(yī)囑時間、藥物名稱、劑量、用法、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名?！捌つw情況”，若為“異常”，應(yīng)寫清異常的具體情況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。7．病情觀察要求重點記錄患者的客觀病情動態(tài)變化及用藥反應(yīng)，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況。內(nèi)容包括出院日期，護理小結(jié)簡述，健康指導(dǎo)，護士簽名等。如嚴重的創(chuàng)傷、大出血、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克昏迷、早產(chǎn)嬰兒等，屬于特別護理和一級護理級別中的危重患者。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓抽出液量及各種引流量等。4．巡回護士與洗手護士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對所有器械、敷料的數(shù)量進行認真清點、核對，由巡回護士對具體情況進行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。2．記錄內(nèi)容包括楣欄各項、起始日期和時間、意識、瞳孔、入量、出量、循環(huán)、呼吸、血氣、病情觀察及處置、護士簽名等。4）SaO2：應(yīng)填寫無創(chuàng)監(jiān)測的數(shù)據(jù)。根據(jù)病情每15～30分鐘記錄一次，并簽名。激惹：彈足1次即哭，其余同上。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護理記錄” 3．孕婦待產(chǎn)，由病房護士填寫首頁；若直接進入產(chǎn)房，則由產(chǎn)房助產(chǎn)士填寫本記錄。3．認知：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：感覺障礙、知覺障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙。醫(yī)囑“病重”或無軀體疾患的精神科特級護理患者，每日至少記錄1次。實習(xí)、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，℃以下，3Am可以不測），℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。（2）脈搏、心率曲線的繪制：①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。住院患者每周均需測量體重，記錄于當天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。（2）記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項目”欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外）也記入項目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對所用器械、敷料的數(shù)量進行認真清點、核對，由巡回護士對具體情況進行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。三測單40C線上要求的手術(shù)、分娩等未標記，轉(zhuǎn)科死亡。重要的、特殊的治療用藥無記錄、無用藥后效果反饋記錄。，本單適用于使用呼吸機病?；颊摺?，應(yīng)如實記錄手術(shù)患者基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。白班于下班之前小記出入量（畫一藍橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用藍筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補記。，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。，結(jié)果記入當天的大便欄內(nèi)。③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制：①用藍筆將所測體溫繪于體溫單上。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。，應(yīng)當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。8．患者出院時應(yīng)書寫出院護理小結(jié)并于24小時內(nèi)完成。5．意志：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：增強、減退、缺乏、倒錯、其他。4．分娩以前，應(yīng)客觀描述孕婦專科情況及產(chǎn)前或術(shù)前準備情況。4．患兒意識狀態(tài)的判斷內(nèi)容同“新生兒意識狀態(tài)的判斷”。遲鈍：彈足大于5次，哭一聲或僅有哭的表情，很快又入睡，無肢體活動。2．兒科住院護理記錄應(yīng)遵循“住院患者護理記錄”書寫的基本要求。6）“機械通氣”、SIMV或PSV（A/C指輔助/支持，SIMV指同步間隙指令，PSV指壓力支持通氣）。（2）“入量”包括TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、每小時液體量、總量，藥物欄內(nèi)的液體量不計入總?cè)肓績?nèi)，但分次計入每時液體量內(nèi)；“出量”包括每小時尿量、胃液、引流液等總量。5手術(shù)過程中應(yīng)詳細記錄輸入的總液體量、輸血量，有無使用電刀、術(shù)中留取冰凍標本，以及引流液的名稱、性質(zhì)及量。（2）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。病情穩(wěn)定時，每班至少記錄一次。轉(zhuǎn)單記錄的頁碼與原護理記錄單的頁碼順延編制。8．護理記錄需要根據(jù)患者病情變化隨時記錄?！白o理措施”系根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會方面的健康維護措施。（3）執(zhí)行單按時間順序排列整齊，大小一致。護士因搶救病人未能及時簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。7．大便次數(shù)均于下午測溫時詢問，結(jié)果記入當天的大便欄內(nèi)。2）如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。口溫用“●”表示，腋溫用“”表示，肛溫用“Ο”表示，兩次體溫之間用籃筆相連。用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，依次填寫直至14天為止。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2013年護理文書新增電子版“無”第三篇：護理文書書寫要求護理文書書寫要求護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。（3）由當班護士書寫，書寫者簽全名。（3）產(chǎn)婦,報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。(7)需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑要交班，在劃勾欄中用鉛筆注“△”；由下一班護士執(zhí)行后，擦去“△”劃鉛筆“∨”并簽全名。(3)臨時醫(yī)囑“護士簽名”欄內(nèi)應(yīng)由執(zhí)行該