【正文】 完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。醫(yī)囑內(nèi)容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查、治療、術前準備、醫(yī)師、執(zhí)行護士、核對者簽名等。醫(yī)囑分類：（1）長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后失效。（2）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。有的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如各項特殊檢查等，有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。(3)備用醫(yī)囑：①長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。②臨時備用醫(yī)囑：有效時間12小時以內(nèi)，必要時用，過期如未執(zhí)行則失效。（4）停止醫(yī)囑：應先在相應的治療執(zhí)行單上將此項目注銷，簽全名并注明停止時間、日期；然后轉抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅勾。（5）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；轉科、手術、分娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。書寫要求：(1)醫(yī)囑應由有處方權的醫(yī)師開寫。無處方權的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。(2)除搶救病人外，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士填執(zhí)行時間并簽名。(3)臨時醫(yī)囑“護士簽名”欄內(nèi)應由執(zhí)行該醫(yī)囑的護士簽 名，以示對醫(yī)囑的正確性負責。(4)備血（抽血交叉）、輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應在“護士簽名”欄內(nèi)簽名。藥物皮膚試驗，陰性用藍墨水筆在醫(yī)囑上書寫（－）；陽性用藍墨水筆書寫“（）”，用紅墨水筆標注“+”。同時在病歷夾、病人床頭、一覽表三處做醒目標記。(5)某項醫(yī)囑開錯，或因故取消時，由醫(yī)師用紅筆在該項醫(yī)囑的第一行右側書寫 “取消”，并由醫(yī)生簽全名。護士對此醫(yī)囑不需處理。(6)處理多項醫(yī)囑時，應先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時地按排執(zhí)行順序。(7)需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，記錄于臨時醫(yī)囑記錄本，并做好交班。(9)醫(yī)囑嚴格執(zhí)行查對制度，每日醫(yī)囑均需進行查對并簽全名。九、交班本書寫內(nèi)容及要求交班本是由值班護士書寫的書面交班材料，是值班護士在值班時對本病室的護理工作動態(tài)、患者的流動情況和需要交代事宜的交班表述。書寫內(nèi)容：按眉欄各項目的先后順序書寫內(nèi)容。（1）新入院及轉入的患者，報告患者床號、姓名、性別、年齡、入院時間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處理及效果，重點交代護理工作，并交待下一班應注意的事項。（2）手術患者，報告何種麻醉方式行何種手術、扼要的術中情況、清醒及回病室的時間，返回病室后的生命體征、皮膚、管道、切口敷料、鎮(zhèn)痛藥物的應用等情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應用情況。（3）產(chǎn)婦,報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。（4）危重患者，報告神志、意識、飲食等變化情況，所給予的治療方法、護理措施及效果評價，下一班需要觀察和護理的重點等。(5)預備工作交代，預檢查、預手術、待執(zhí)行的特殊治療，應注明注意事項、術前皮試結果、術前準備的完成情況等。(6)各類患者的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應、均應做好記錄并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項目。(7)有記錄危重患者護理記錄單的患者，交班報告可簡化，注明詳見危重患者護理記錄單即可。書寫要求：（1）交班報告應在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小時完成。（2）完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”，不得有空 項、漏項。（3）由當班護士書寫，書寫者簽全名。（4）病情交班第一行空兩格。手術病人診斷寫術后診斷。交班報告第一頁寫滿需續(xù)頁時，下一頁可以不寫患者床號、姓名、診斷。每一病人內(nèi)容寫完后，空兩行。（5）白班交班患者，如夜間交班內(nèi)容在相應的格式內(nèi)寫不下時，可在當天交班的后面書寫患者的床號、姓名、診斷及病情等。（6）出院、轉出、死亡、轉入、入院、手術、分娩、病危、特級護理、預手術等，應在姓名項下以紅筆注明。（7）科室住院軍人、有過敏史者，應在交班本的備注欄內(nèi)，落實班班交班記錄。第二篇：護理文書書寫要求及標準護理文書書寫基本規(guī)范（修定版）一、護理文書概念護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，它包括體溫單、護理記錄單、手術記錄單、醫(yī)囑記錄單等，它是護理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護理的科學依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護理質量、管理水平和護理業(yè)務素質，也是臨床、教學、科研的重要資料。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑記錄單、護理記錄單屬于病人復印或復制資料的范圍，因此具有法律效力。二、護理文書書寫的意義護理文書是病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。病人從入院開始，護士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時準確地記錄于護理文書上。特別是危重癥病人的護理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據(jù)。護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分。護理文書是護理臨床實踐的原始記錄文件，是具有價值的科學資料。其主要內(nèi)容包括：交班報告、危重癥患者護理記錄單、一般護理記錄單、醫(yī)囑本、體溫單、醫(yī)囑記錄單、整體護理病歷等，是醫(yī)院分級管理護理文書書寫合格率要求達標的表格，也是醫(yī)院醫(yī) 療、護理、教學、科研、預防、保健及管理工作的重要檔案資料。護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。2002年國務院頒發(fā)施行的《醫(yī)療事故處理條例》及國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進一步明確護理文書的法律地位。隨著人們法律意識的提高，病人依照法律規(guī)定，衡量醫(yī)療護理行為和后果的意識不斷增強，護理文書的法律敏感性顯得尤為重要。因此，護士要強化對病人負責和對自己負責，增強自我保護意識，使護理文書真正成為護理工作舉證倒置的重要資料。護理文書是護理質量的重要內(nèi)容。護理文書是護理質量的核心要素之一，是一項嚴謹而重要的工作，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人進行護理過程的客觀記錄，其質量的好壞不僅反映了護士的實際工作能力、工作責任心，而且也反映護理管理的整體水平。是醫(yī)院分級管理質量評價指標中的重要一項，應高度重視護理文書的書寫質量。護理文書是教學、科研的重要資料。護理文書是護理教學的重要資料，也是護理科研取之不盡、用之不竭的寶庫。通過一定數(shù)據(jù)量護理文書的歸納、分析、可以總結出對某一傷病的護理客觀規(guī)律和成熟的經(jīng)驗，從而促進護理學科的發(fā)展和護理水平的提高。三、護理文書書寫的基本要求護理文件記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫（具體見各單要求）。護理文書書寫時應當使用醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。當班護士書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數(shù)字錯誤不得進行上述方法修改。護理文書記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊護士簽字；實習護士、試用期護士書寫的內(nèi)容，應經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名；進修護士經(jīng)護理部、科室考核合格報護理部備案后可獨立書寫護理病歷，考核不合格者應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的帶教護士審閱、修改并簽名。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任。修改時用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正并簽全名及時間，修改時限在72小時以內(nèi)。保持原記錄清楚可辨。因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應在 搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實及時補記，并加以注明。文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。為保持醫(yī)療護理記錄的一致性，護士記錄時應與醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。我院歸檔護理文書的名稱及排列先后順序：手術患者護理交接單、長期（臨時）醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護理評估單、護理措施知情同意書、危重護理計劃單、一般護理記錄單、危重癥護理記錄單（一般、危重護理記錄單，按日期先后順序分類排列）、其他?？谱o理記錄單(如：腦外科觀察記錄單)、住院健康教育評價單，上述各單隨病案長期保存。醫(yī)囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。住院、歸檔病歷排序及頁碼標注符合要求。1護理文書頁面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護理記錄單，護士必須手工簽全名。四、體溫單書寫內(nèi)容及要求體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉出、轉入、死亡時間，體重，出入量，引流液情況等。住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。上欄書寫內(nèi)容：患者姓名、科室、床號、病人ID號、住院號、入院日期、日期、時間、體溫、脈搏、呼吸。上欄書寫要求：(1)腋下溫度用藍叉“”表示，脈搏用紅點“.”表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯開填寫。6:00點呼吸書寫在下，10:00點呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！薄ⅰ疤刈o”病人，與體溫、脈搏同步測量。(2)體溫超過38℃（℃）要執(zhí)行降溫處理，半小時后復測體溫，測溫結果畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連（電子版打印的降溫標志，不需加注紅虛線）；體溫＜35℃，則在34—35℃之間寫不升，并與前后體溫斷開不連；患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫，在42—41℃用豎式注明“拒測”，“外出”，“請假”，前后兩次體溫斷開，中間不連線。(3)新入院患者體溫、脈搏每日測2次，連測3天；℃以上每日測4次至正常后三天?！嬉?上，每日測量6次至正常后三天；入院3天后體溫正?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏1次（14?00）。病危、特級護理的病人每日測體溫、脈搏6次，一級護理每日測體溫、脈搏4次。大手術后病人每日測體溫、脈搏4次；中、小手術后病人每日測體溫、脈搏2次，連測7天。(4)在42—40℃相應時間內(nèi)豎式書寫入院時間、分娩時間、死亡時間；42—41℃相應時間內(nèi)豎式書寫手術、轉科、出院等。下欄書寫內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術后天數(shù)、空格（皮試、各種引流液等）。下欄書寫要求：(1)血壓應以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，每周至少測體重一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，用“臥床”表示。入院當天應有血壓，體重的記錄。(2)大便次數(shù)應當每24小時記錄一次，灌腸用符號“E”表示。1／E表示灌腸一次后排便一次。0／E表示灌腸一次，無大便。2／E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。大便失禁、人工肛門以“*”表示。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。(3)出入量應按醫(yī)囑記錄前一天24小時出入量，填寫在 相應格內(nèi)。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。(4)手術后天數(shù)依次填寫至第7天，如有2次手術，在2次手術后第一天寫成Ⅱ1，“Ⅱ”表示第二次手術。(5)皮試過敏史及住院期間皮試試驗陽性者，在當日的體溫欄空格內(nèi)要有記錄。轉入病人體溫單的測量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。(6)空格作機動用，如記錄痰量、引流液量、抽出液量、腹圍等數(shù)字，液體以m1計數(shù)，長度以cm計數(shù)。記錄項目多時在空格內(nèi)用對角線分隔，可記錄2個項目。五、醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的書面轉抄醫(yī)囑，分為長期醫(yī)囑記錄單和臨時醫(yī)囑記錄單。書寫內(nèi)容：長期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時間、內(nèi)容、停止日期和時間）、臨時醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時間）。書寫要求：（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行班班轉抄，執(zhí)行時間順序合理。處理轉抄多項醫(yī)囑時，應先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時按排執(zhí)行順序。（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護理常規(guī)。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。（3）手工停止長期醫(yī)囑的日期及時間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中 + 號用紅墨水筆標注。（4）長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標注。轉科、手術、分娩也需重整醫(yī)囑（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時間，與護理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。搶救后6小時內(nèi)補開的醫(yī)囑，具體見模板格式。（6）長期醫(yī)囑每周進行總查對一次，并有記錄。六、護理記錄單書寫內(nèi)容及要求護理記錄單（一般）一般護理記錄單是指護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等客觀動態(tài)的記錄。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項目內(nèi)容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護理記錄單（一般）。(2)用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉科、轉床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(3)一般護理記錄準確記錄日期和時間，具體到分鐘。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護理記錄單首次要有生命體征記錄