【正文】 年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)需要觀(guān)察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則，突出中醫(yī)護(hù)理的特色。（七）入院評(píng)估表入院評(píng)估表為患者入院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀(guān)、真實(shí)、及時(shí)。（八）出院評(píng)估表出院評(píng)估表為患者出院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀(guān)、真實(shí)、及時(shí)。出院宣教應(yīng)具有個(gè)性化。（九）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。（十）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為住院患者發(fā)生跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。體溫單填寫(xiě)說(shuō)明按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫(xiě)說(shuō)明如下：一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（一）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨第1日需填寫(xiě)年月日（如：2010－03－06）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月日（如0326），其余只填寫(xiě)日期。（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，用紅筆連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等?；颊呷朐骸⑥D(zhuǎn)入、死亡等項(xiàng)目后畫(huà)一豎線(xiàn)，其下用中文書(shū)寫(xiě)時(shí)間。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線(xiàn)相連。（4）體溫不升時(shí)，用紅鋼筆在35℃線(xiàn)以下書(shū)寫(xiě)“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。（5）物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線(xiàn)與降溫前溫度相連。下次測(cè)得的溫度用藍(lán)線(xiàn)仍與降溫前溫度相連。（6）若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間縱格內(nèi)填寫(xiě)“拒測(cè)”、“外出”、或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不相連。2．脈搏（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線(xiàn)相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線(xiàn)相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。3．呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格用黑筆畫(huà)○R。（五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀(guān)察和記錄的內(nèi)容。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（2）單位：毫升（ml）。3．出量（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（2）單位：毫升（ml）。（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時(shí)尿液總量，每天記錄1次。（2）排尿符號(hào)：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。5．大便（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（2）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。（3）單位：次/日。6．體重（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。8．空格欄可作為需觀(guān)察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等。例：藥物過(guò)敏試驗(yàn) 青霉素（＋）。一、記錄頻次：護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范 病?；颊摺⑻丶?jí)護(hù)理患者應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察病情，隨時(shí)記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者隨時(shí)觀(guān)察病情，根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄，但不得少于一小時(shí)記錄一次。二、三級(jí)護(hù)理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。長(zhǎng)期住院的二級(jí)患者每四周記錄一次。二、三級(jí)患者病情變化隨時(shí)記錄。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時(shí)記錄。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個(gè)班次都有交接記錄，有變化隨時(shí)記錄。各專(zhuān)科有特殊要求者，各科護(hù)士長(zhǎng)視情況而定。二、記錄內(nèi)容及要求：在項(xiàng)目欄內(nèi)只需填寫(xiě)相應(yīng)的序號(hào)。意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。體溫：?jiǎn)挝粸椤妫苯釉凇绑w溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。吸氧：?jiǎn)挝粸樯?分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。出入量（1）.入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。（2）.出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。（3）．出入水量24小時(shí)總結(jié)二次，用藍(lán)黑墨水占二格劃兩條橫線(xiàn)，并注明總結(jié)時(shí)間。病情觀(guān)察及措施: 簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀(guān)察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。1危重患者記錄護(hù)士長(zhǎng)每班檢查，并簽全名。1設(shè)定項(xiàng)目以外的情況，如專(zhuān)科癥狀、體征和處置要點(diǎn)等其他內(nèi)容記錄在“病情觀(guān)察及措施”欄中。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時(shí)間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無(wú)滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、劑量和效果等。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。術(shù)后連續(xù)記錄三天。1護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間欄內(nèi)或門(mén)急診病人手冊(cè)相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目的右下方，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。1一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士要記錄具體執(zhí)行時(shí)間并簽全名。1在臨時(shí)醫(yī)囑單或病人（門(mén)診）就診手冊(cè)上，過(guò)敏試驗(yàn)陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水記錄，陽(yáng)性用紅墨水記錄于藥名后，括號(hào)用藍(lán)黑墨水記錄。判斷結(jié)果必須兩位護(hù)士，均全全名。青霉素陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁(yè)。／墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表書(shū)寫(xiě)要求 根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫(xiě)得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫(xiě)護(hù)理措施，家屬簽字。每周評(píng)估一次跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表，并簽字。根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫(xiě)得分，得分≤16分，填寫(xiě)護(hù)理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評(píng)估一次，；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫(xiě)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估單。第四篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù) 書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范：、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責(zé)任如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名 、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時(shí)間嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來(lái)的字跡?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了