【正文】 第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。每周評估一次跌倒/墜床風(fēng)險評估記錄表，并簽字。1在臨時醫(yī)囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍(lán)黑墨水記錄。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。病情觀察及措施: 簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內(nèi)容。吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。各?？朴刑厥庖笳?，各科護士長視情況而定。長期住院的二級患者每四周記錄一次。8．空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗等。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。5．大便（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。（3）使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)頂格用黑筆畫○R。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－03－06）。體溫單填寫說明按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、及時。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫(yī)護理的特色。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。文件書寫均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。（）四、簡答題：（50分，每題10分）體溫單楣欄項目包括的內(nèi)容有哪些？危重護理記錄單填寫的內(nèi)容有哪些？出入量的項目都包括哪些？手術(shù)記錄單的書寫要點有哪些？交班項目順序為？【護理文書書寫試題】相關(guān)文章：第三篇：護理文書書寫一、護理文書類別護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風(fēng)險評估表、跌倒/墜床風(fēng)險評估表、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)安全核查表、護理記錄單。因故不能測量者，應(yīng)注明原因，例如：“臥床”。（）。（）、病危、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者、（）。（），首次記錄24小時完成，一級護病情變化隨時寫，二級護從入院開始或轉(zhuǎn)為二級護記錄一次，三級護可以不用記錄。（） 、 （）A、客觀 B 真實 C、準(zhǔn)確 D、及時 E、重點突出體溫單上關(guān)于小便的記錄描述不正確的是（）A、正常記錄當(dāng)日24小時 B、尿失禁用*表示 C、尿頻用FU表示 D、導(dǎo)尿用C表示E、留置導(dǎo)尿用C/D表示三、判斷：（20分，每題1分）“”表示腋溫，以“●”表示肛溫，以“○ ”表示口溫（）2..短絀脈的測試為二人同時進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。（）。（）名護士判斷，記錄在臨時醫(yī)囑單或病人的門診手冊上，用（）墨水將（+或）記錄于藥名后，兩名護士均簽全名。5.（）、（）、體溫≥（）℃)需要測試四次溫。下面是護理文書書寫試題，請參考！護理文書書寫試題：（10分，每題1分）（）℃之間的相應(yīng)時間格內(nèi)用（）縱向填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。（），住院期間體溫單排列在病歷最前面。（B）。：死亡、出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容（病危）患者記錄床號、姓名、診斷。（15:00）測試體溫時詢問患者（24小時）內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填 寫。：指有效時間在24h以上，必要時用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。第一篇：護理文書書寫試題科室：姓名:得分：一、名詞解釋：（每題5分）：是指有效時間在24h以上直至醫(yī)囑停止，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。二、填空題：（每空2分）1..在體溫單（40～42℃）之間的相應(yīng)格內(nèi)用（紅色筆）縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。（下達(dá)時間），并具體到（分鐘）。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上（A）。（E）、四、判斷題：（每題4分），不納入病案保存。（√）（病危）患者護理記錄,病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、(護理措施)和(效果)等。（），死亡時間以（）的方式表述。（）℃ 時給予物理降溫，30分鐘后測量的體溫用（）表示。（），不納入（）保存。，采用24小時制記錄，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，用藍(lán)黑墨水占4格劃兩條橫線，分別注明“12小時總結(jié)”或“24小時總結(jié)”。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。（）、出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、病重（病危）當(dāng)日手術(shù)、病情變化、次日手術(shù)及特殊治療。（），晚上用紅筆。（）“+”表示，對光反射遲鈍用“+”表示。（），原診斷加括號，更改后的診斷寫在括號后面，例如：（待查）肝膿腫，換體溫單時，括號部分不填寫。護理文書均可以采用表格式。執(zhí)行者須簽全名。（二）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。（四）手術(shù)護理記錄單。（六）護理記錄。（七）入院評估表入院評估表為患者入院時的評估，由當(dāng)班責(zé)任護士完成。出院宣教應(yīng)具有個性化。填寫說明如下：一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍(lán)黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0326），其余只填寫日期。1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。（2）體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。下次測得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。2．入量（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時尿液總量，每天記錄1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：公斤（kg）。例：藥物過敏試驗 青霉素（＋）。二、三級患者病情變化隨時記錄。二、記錄內(nèi)容及要求：在項目欄內(nèi)只需填寫相應(yīng)的序號。呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。出入量（1）.入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。1危重患者記錄護士長每班檢查，并簽全名。術(shù)后連續(xù)記錄三天。判斷結(jié)果必須兩位護士，均全全名。根據(jù)患者的實際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評估一次，；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風(fēng)險護理評估單。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時隨時記錄（6）記錄后護士及時簽全名（7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病?；虿≈蒯t(yī)囑，應(yīng)及時用危重患者護理記錄單記錄，終止一般患者護理記錄? 一般患者護理記錄單的組成：入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄首次護理記錄書