【正文】 、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁碼等。,應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑內(nèi),陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍(lán)筆寫“一”,并注明藥物批號。將紅線以上有效的長期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)日期、時間和內(nèi)容。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時間不超過15分鐘)。臨時醫(yī)囑需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護(hù)士。、處置等。二、臨時醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。霧化吸入等。③飲食。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項,在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄?！?/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù):尿量,如8h:60。(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。新人院當(dāng)日和每周測一次血壓并記錄。③呼吸呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。病人臨時外出檢查等2小時內(nèi),一律補(bǔ)測。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測體溫四次。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時制填寫x時x分。遇跨月的第1日需填寫月一日(如0503),其余只填寫日期。40℃42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù)等項目。書寫時一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重(病危)患者護(hù)理記錄。進(jìn)入病歷的護(hù)理文件在送病案室前由責(zé)任護(hù)士確認(rèn)、護(hù)士長檢查。⑵ 根據(jù)患者病情及亟待解決的護(hù)理問題，制定護(hù)理預(yù)期目標(biāo)⑶ 針對護(hù)理問題及預(yù)期目標(biāo)制定出具體護(hù)理措施。（六）康復(fù)評價表填寫說明適用于康復(fù)科室的病人?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品。⑵ 表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)將術(shù)前護(hù)理交接記錄交予病房護(hù)士，病房護(hù)士再次與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接核對，并在病房護(hù)士簽名處簽全名。不分白班及夜班一律使用藍(lán)黑墨水筆填寫，時間精確到分。然后在記錄最后一行用藍(lán)黑墨水筆畫線封閉。日間出入量由白班下班前小結(jié)一次，寫出“AMPM日間小結(jié)”字樣，并在相應(yīng)入量與出量格內(nèi)記錄小結(jié)后出入量，在日間小結(jié)及出入量下用紅水筆畫雙線。：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、水泡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。：根據(jù)實際填寫數(shù)值。：應(yīng)寫在病情觀察欄內(nèi)，根據(jù)患者具體意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。⑹ 其他排出量：可根據(jù)需要記錄引流量及殘余尿量等。②單位：毫升（ml）。②單位：厘米（cm）。⑴ 體重：①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后常規(guī)每周測量一次，如患者病情需要可遵醫(yī)囑增加測量次數(shù)并記錄。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）③單位：毫米汞柱（㎜Hg）。②如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。當(dāng)脈率與心率交點(diǎn)重合在同一讀數(shù)時，應(yīng)將脈率“紅點(diǎn)”畫在內(nèi)，心率“紅圈”畫在外。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。⑧按常規(guī)每日測體溫，不應(yīng)漏測?！嬲?，每日測體溫4次，待體溫恢復(fù)正常3天后，再按常規(guī)測量。③℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。⑴ 體溫：① 40℃42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、請假、出院、死亡等。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。三、表格式護(hù)理文書填寫說明（一）體溫單填寫說明填寫說明如下：楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對。（二）危重病人護(hù)理記錄分為楣欄、生命體征觀察記錄，出入量以及病情觀察、治療和護(hù)理措施等記錄。第一篇：護(hù)理文書書寫規(guī)1護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理部2011年8月10日修訂根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈病歷書寫基本規(guī)范〉的通知》精神，在臨床實施推行表格式護(hù)理文書,使護(hù)士有更多時間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，以密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量。（三）特殊項目護(hù)理記錄單包括楣欄部分和需要觀察的項目（按醫(yī)囑執(zhí)行或必要時）。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同簽名。一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫（如1/7）。除手術(shù)、請假不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。如體溫39℃以上，應(yīng)每4小時測體溫一次，必要時隨時測量降至正常三天后，按常規(guī)測量。病人因故請假離院24小時內(nèi)返回者，需補(bǔ)測體溫脈搏，所測數(shù)值記錄并與上一次體溫脈搏相連，超過24小時未返回者，回院后所測數(shù)值不與離院前相連。③遇有脈搏短絀者，應(yīng)同時測心率與脈率。如“○”停止繪制心率曲線，繼續(xù)繪制脈搏曲線。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用紅墨水筆畫。特殊項目欄：皮試結(jié)果寫于當(dāng)日特殊項目欄內(nèi)，皮試結(jié)果后須有執(zhí)行護(hù)士簽名，簽名處應(yīng)加括號，例：頭孢米諾鈉皮試陰性（張嵐）。② 如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”、“輪椅”。⑶ 入量：①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。⑸ 大便：①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次。注：楣欄、一般項目欄、特殊項目欄（皮試結(jié)果“陽性”二字除外）及其他填寫內(nèi)容欄均使用藍(lán)黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值。：單位為升/分（L/min）,可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。：根據(jù)患者臵管情況填寫，如靜脈臵管、導(dǎo)尿管、引流管等。24小時出入量由大夜班總結(jié)，寫出“AMAM24小時小結(jié)”字樣并將總?cè)肓?、總出量填寫相?yīng)格內(nèi)，在24小時小結(jié)及出入量下用紅水筆畫雙線。，病情平穩(wěn)者日間至少每2小時記錄一次，夜間至少每4小時記錄一次，如有病情變化應(yīng)隨時記錄。(三)特殊項目護(hù)理記錄單填寫說明特殊項目記錄單適用于患者病情發(fā)生變化時，需要對患者的某一單項指標(biāo)進(jìn)行密切觀察。（五）手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫說明、敷料的清點(diǎn)、核對及護(hù)理情況。用藍(lán)黑墨水筆填寫各項內(nèi)容。⑷ 手術(shù)使用的無菌物品的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具標(biāo)識、有效期標(biāo)識經(jīng)檢驗后粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面記載注明。日常生活活動能力（ADL）評價表：護(hù)士應(yīng)按照ADL評分標(biāo)準(zhǔn)，對患者日常生活能力進(jìn)行逐項測試，并如實給予客觀評分，準(zhǔn)確計算出ADL總分。四、護(hù)理文件書寫要求護(hù)理文書是病歷資料組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。不進(jìn)入病歷的護(hù)理文件：交班報告按月裝訂、其他記錄內(nèi)容按月或按季度裝訂并妥善保存。各項護(hù)理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護(hù)士填寫為主。:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數(shù))等。:用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時間,格式為“轉(zhuǎn)入一時x分”。體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,℃以上者,每日測四次體溫。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍(lán)點(diǎn)“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍(lán)圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍(lán)又“x”表示。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”②脈博 脈率以紅點(diǎn)“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。不足24小時者按實際時數(shù)記錄,記錄方式為小時數(shù):入量。尿失禁和留置尿管用“*”表示。大便失禁,人造肛門用“*”表示。,陽性用紅筆寫“+”表示。第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)屬單。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執(zhí)行護(hù)士簽名,不歸人病歷。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。①常用口服藥。:包括下達(dá)醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)土簽名、頁碼等。三、書寫要求、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫在長期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行則失效。,表示以前醫(yī)屬全部停止。,可在第一項和最后一項醫(yī)屬的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫(yī)囑的日期、時間、護(hù)士簽名均可用“””代替。3．不同專科的護(hù)理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計,以簡化、實用為原則。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。管路正常者以“V”表示。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。2．物品的清點(diǎn)要求與記錄:(1)手術(shù)開始前,器械護(hù)土和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項準(zhǔn)確填寫。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。(7)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V表示。,巡回護(hù)土將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護(hù)士共同交接患者,雙方簽字。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者。術(shù)后每班記錄至少1次，