【正文】 識，等級護(hù)理活動范圍，心理疏導(dǎo)，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項(xiàng)、如何預(yù)防壓瘡和便秘，術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)鍛煉等。(6)評估內(nèi)容要及時(shí)、準(zhǔn)確。(3)有既往史者，應(yīng)詢問過去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱； 過敏史應(yīng)使用紅色筆個(gè)體描述，格式如：青霉素過敏。(4)評價(jià)日期及評價(jià)者簽名。七、入院患者護(hù)理評估單書寫內(nèi)容及要求入院患者護(hù)理評估單記錄了入院病人在生理、心理、社會等方面的基本情況，為確定護(hù)理診斷、擬定護(hù)理計(jì)劃、制定護(hù)理措施等奠定基礎(chǔ)。如需丟棄在病情觀察欄內(nèi)說明“遵醫(yī)囑丟棄”；剩余量需繼續(xù)使用，補(bǔ)記到下一班入量欄內(nèi)。(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時(shí)間不足12小時(shí)或24小時(shí)，在出入量記錄單上實(shí)時(shí)記錄其出入量。(8)出入量記錄。(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時(shí)間段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫要求：(1)眉欄用藍(lán)墨水筆填寫各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。（10）電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi) 容記錄。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與護(hù)理評估單一致。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項(xiàng)目內(nèi)容（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間，與護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護(hù)理常規(guī)。五、醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的書面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長期醫(yī)囑記錄單和臨時(shí)醫(yī)囑記錄單。(5)皮試過敏史及住院期間皮試試驗(yàn)陽性者，在當(dāng)日的體溫欄空格內(nèi)要有記錄。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。1／E表示灌腸一次后排便一次。下欄書寫要求：(1)血壓應(yīng)以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少測體重一次。病危、特級護(hù)理的病人每日測體溫、脈搏6次，一級護(hù)理每日測體溫、脈搏4次。6:00點(diǎn)呼吸書寫在下，10:00點(diǎn)呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！薄ⅰ疤刈o(hù)”病人，與體溫、脈搏同步測量。四、體溫單書寫內(nèi)容及要求體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間，體重，出入量，引流液情況等。醫(yī)囑本、交班報(bào)告本，由科室自行保存三年。文書記錄時(shí)間用北京時(shí)間24小時(shí)制記錄。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通過一定數(shù)據(jù)量護(hù)理文書的歸納、分析、可以總結(jié)出對某一傷病的護(hù)理客觀規(guī)律和成熟的經(jīng)驗(yàn)，從而促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理水平的提高。護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)而重要的工作，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人進(jìn)行護(hù)理過程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護(hù)士的實(shí)際工作能力、工作責(zé)任心，而且也反映護(hù)理管理的整體水平。2002年國務(wù)院頒發(fā)施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確護(hù)理文書的法律地位。護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑記錄單、護(hù)理記錄單屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。二、護(hù)理文書書寫的意義護(hù)理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。護(hù)理文書是護(hù)理臨床實(shí)踐的原始記錄文件，是具有價(jià)值的科學(xué)資料。隨著人們法律意識的提高，病人依照法律規(guī)定，衡量醫(yī)療護(hù)理行為和后果的意識不斷增強(qiáng)，護(hù)理文書的法律敏感性顯得尤為重要。是醫(yī)院分級管理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)中的重要一項(xiàng)，應(yīng)高度重視護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。三、護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名。當(dāng)班護(hù)士書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用同色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字上方用同色筆更正。修改時(shí)用紅色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字或錯(cuò)句上方用紅色筆更正并簽全名及時(shí)間，修改時(shí)限在72小時(shí)以內(nèi)。使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。住院、歸檔病歷排序及頁碼標(biāo)注符合要求。住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。(2)體溫超過38℃（℃）要執(zhí)行降溫處理，半小時(shí)后復(fù)測體溫，測溫結(jié)果畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連（電子版打印的降溫標(biāo)志，不需加注紅虛線）；體溫＜35℃，則在34—35℃之間寫不升，并與前后體溫?cái)嚅_不連；患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫，在42—41℃用豎式注明“拒測”，“外出”，“請假”，前后兩次體溫?cái)嚅_，中間不連線。大手術(shù)后病人每日測體溫、脈搏4次；中、小手術(shù)后病人每日測體溫、脈搏2次，連測7天。入院時(shí)或住院期間因病情不能測量體重時(shí)，用“臥床”表示。0／E表示灌腸一次，無大便。(3)出入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄前一天24小時(shí)出入量，填寫在 相應(yīng)格內(nèi)。轉(zhuǎn)入病人體溫單的測量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。書寫內(nèi)容：長期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時(shí)間、內(nèi)容、停止日期和時(shí)間）、臨時(shí)醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時(shí)間）。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開的醫(yī)囑，具體見模板格式。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。(5)護(hù)理記錄要體現(xiàn)專科個(gè)性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn)。(8)一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時(shí)需小結(jié)記錄，其他時(shí)間段無需病情小結(jié)。格式：張某某ⅹⅹⅹ（手工簽名）。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。危重癥 患者護(hù)理記錄內(nèi)容日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。(4)病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。如入院在兩小時(shí)以內(nèi)（含兩小時(shí)），出入量可累計(jì)下一班實(shí)時(shí)記錄。(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。書寫內(nèi)容(1)一般資料：包括一般項(xiàng)目、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。書寫要求(1)入院患者護(hù)理評估單應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)完成。(4)特殊飲食者應(yīng)注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。護(hù)士長、護(hù)士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。(3)出院教育：包括營養(yǎng)和藥物指導(dǎo)，功能鍛煉方法，如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，復(fù)診指導(dǎo)等。(4)同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，則 不需重復(fù)宣教；如不同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實(shí)施宣教，在對應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)重復(fù)打“√”，護(hù)士、患者或家屬簽名。(7)根據(jù)住院期間對病人治療、護(hù)理、康復(fù)的要求，確定病人的健康需求。書寫內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目、術(shù)前交接項(xiàng)目、麻醉室恢復(fù)室項(xiàng)目、術(shù)后交接評估、手術(shù)物品清單等書寫要求：(1)記錄內(nèi)容必須真實(shí)及明確，清楚、逐項(xiàng)填寫。十、醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。（2）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。（4）停止醫(yī)囑：應(yīng)先在相應(yīng)的治療執(zhí)行單上將此項(xiàng)目注銷，簽全名并注明停止時(shí)間、日期；然后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅勾。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。(3)臨時(shí)醫(yī)囑“護(hù)士簽名”欄內(nèi)應(yīng)由執(zhí)行該醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以示對醫(yī)囑的正確性負(fù)責(zé)。住院期間青霉素試驗(yàn)陽性，用藍(lán)墨水筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批號。(7)需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑要交班，在劃勾欄中用鉛筆注“△”；由下一班護(hù)士執(zhí)行后，擦去“△”劃鉛筆“∨”并簽全名。十一、交班本書寫內(nèi)容及要求交班本是由值班護(hù)士書寫的書面交班材料，是值班護(hù)士在值班時(shí)對本病室的護(hù)理工作動態(tài)、患者的流動情況和需要交代事宜的交班表述。（3）產(chǎn)婦,報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項(xiàng)目。（3）由當(dāng)班護(hù)士書寫，書寫者簽全名。每一病人內(nèi)容寫完后，空一行。2013年護(hù)理文書新增電子版“無”第二篇：護(hù)理文書書寫要求護(hù)理文書書寫要求護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。2．根據(jù)《安徽省分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》，護(hù)理人員對住院患者實(shí)行分級護(hù)理，按護(hù)理級別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。8．對歸檔前的護(hù)理文書，各科室應(yīng)指定專人按安徽省制訂的《護(hù)理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核評價(jià)后方可歸檔。用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，依次填寫直至14天為止。～42C所對應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院等?？跍赜谩啊瘛北硎荆笢赜谩啊北硎?，肛溫用“Ο”表示，兩次體溫之間用籃筆相連。4）亞低溫治療按實(shí)際所測體溫進(jìn)行繪制。2）如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。2）使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“174。7．大便次數(shù)均于下午測溫時(shí)詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。8．新入院患者的首次血壓、體重應(yīng)常規(guī)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。醫(yī)囑執(zhí)行記錄的書寫要求如下：1．醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。護(hù)士因搶救病人未能及時(shí)簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。5．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（記錄式）使用要求：楣欄共同項(xiàng)目和頁碼，轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑內(nèi)容，核對者簽名及日期、時(shí)間，執(zhí)行者簽名及日期、時(shí)間等。（3）執(zhí)行單按時(shí)間順序排列整齊，大小一致。3．住院患者護(hù)理記錄（首頁）上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷。“護(hù)理措施”系根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會方面的健康維護(hù)措施。6．住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）是一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。8．護(hù)理記錄需要根據(jù)患者病情變化隨時(shí)記錄?；颊卟∏槠椒€(wěn)時(shí)改為按護(hù)理級別確定記錄頻次，一級護(hù)理患者每1～2天記錄1次，二級護(hù)理患者每3天至少記錄1次，三級護(hù)理患者每周至少記錄1次。轉(zhuǎn)單記錄的頁碼與原護(hù)理記錄單的頁碼順延編制。凡書寫危重患者護(hù)理記錄的可不再書寫“住院患者護(hù)理記錄”。病情穩(wěn)定時(shí)，每班至少記錄一次。為準(zhǔn)確記錄口服入液量、應(yīng)使用可計(jì)量的容器測量。（2）出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。2．患者入室后，由巡回?fù)?jù)實(shí)填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時(shí)間、是否帶入液體、帶管等。5手術(shù)過程中應(yīng)詳細(xì)記錄輸入的總液體量、輸血量，有無使用電刀、術(shù)中留取冰凍標(biāo)本，以及引流液的名稱、性質(zhì)及量。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（2）“入量”包括TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、每小時(shí)液體量、總量，藥物欄內(nèi)的液體量不計(jì)入總?cè)肓績?nèi)，但分次計(jì)入每時(shí)液體量內(nèi)；“出量”包括每小時(shí)尿量、胃液、引流液等總量。2）心率應(yīng)填寫正?；蛐穆适Сｎ愋停缧姆坷w顫、室上性心動過速等。6）“機(jī)械通氣”、SIMV或PSV（A/C指輔助/支持，SIMV指同步間隙指令，PSV指壓力支持通氣）。7)將血?dú)獾缺O(jiān)測結(jié)果即時(shí)記入相應(yīng)欄內(nèi)。2．兒科住院護(hù)理記錄應(yīng)遵循“住院患者護(hù)理記錄”書寫的基本要求。Apgar評分指患兒出生所在醫(yī)院病歷上提供的數(shù)據(jù)。遲鈍：彈足大于5次，哭一聲或僅有哭的表情，很快又入睡，無肢體活動。（三）新生兒危重患者護(hù)理記錄1．新生兒危重患者護(hù)理記錄用于病情危重需要監(jiān)護(hù)的新生兒，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士即時(shí)書寫。4．患兒意識狀態(tài)的判斷內(nèi)容同“新生兒意識狀態(tài)的判斷”。（四）產(chǎn)科護(hù)理記錄1．產(chǎn)科護(hù)理記錄是指孕婦入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。4．分娩以前，應(yīng)客觀描述孕婦?？魄闆r及產(chǎn)前或術(shù)前準(zhǔn)備情況。2．本記錄應(yīng)遵循住院患者護(hù)理記錄書寫的基本要求。5．意志：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：增強(qiáng)、減退、缺乏、倒錯(cuò)、其他?；颊卟∏樽兓?、更改護(hù)理級別、特殊檢查及治療，請假，返院、轉(zhuǎn)科等應(yīng)隨時(shí)記錄。8．患者出院時(shí)應(yīng)書寫出院護(hù)理小結(jié)并于24小時(shí)內(nèi)完成。第三篇：護(hù)理文書書寫要求護(hù)理文書書寫要求第一節(jié)基本要求、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制：①用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上。③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標(biāo)記。③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。②使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。記出量時(shí)在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)師因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。白班于下班之前小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時(shí)出入量（用藍(lán)筆畫一條橫線