護理文書書寫制度精選5篇-wenkub
2024-11-04 23 本頁面
【正文】 上，保留原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的文字。（二）護理記錄書寫應當使用黑色墨水筆，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫分別用黑色及紅色。為確?；颊甙踩O計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄單中注明起始時間。通用的外文縮寫或無正式中文名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1健全臨床護理文書書寫和管理制度。調整護理文書書寫的場所和方式。體現護理行為的科學性、規(guī)范性，體現護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內涵和發(fā)展水平。符合《廣東省護理工作管理規(guī)范》《臨床護理技術規(guī)范（基礎篇）》。有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛。調整護理文書書寫的時間。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。1在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續(xù)改進。護理文書應當按照規(guī)定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表速準確`、語句通順、標點正確，書寫過程中出現錯別字時，應當畫雙線在錯別字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。實施特殊護理記錄前，必要時簽署患者知情同意書。（三）護理記錄書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。護長及上級護士審核修改下級護士的護理記錄時，要用紅筆在錯字上劃雙線并簽名及注明修改時間。（七）如因搶救而沒及時書寫的護理記錄，應在搶救 6小時內據實補記。（三）住院病歷是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據，具有舉證的作用，護士要做好住院病歷的保管，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。臨床護理文書包括醫(yī)囑單、護囑單、護理記錄單、手術護理記錄單、手術安全核對單等。重癥監(jiān)護病房的護士使用危重癥監(jiān)護單進行記錄。不重復記錄。護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。實習期或試用期護理書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。1醫(yī)院應盡量創(chuàng)造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。3）有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛。7）調整護理文書書寫的時間。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。7）實施特殊護理技術前，有必要時簽署患者知情同意書。二、護理文書內容及要求護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料相互統一，避免重復和矛盾。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應經具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱、修改并簽名。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。手術護理記錄單內容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術日期、手術名稱、手術用物清點核對情況、護理記錄、粘貼體內植入物條形碼和爬行卡。護理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及二、三級護理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護的患者；手術、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應的客觀指標者；各?？朴刑厥庖笳撸挥凶詺A向的患者；有行為異常、精神障礙者。評估內容應客觀、真實、及時。（九）壓瘡風險評估表壓瘡風險評估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風險評估，由當班責任護士完成。二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。（二）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院?；颊呷朐骸⑥D入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。（3）℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。（6）若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應的時間縱格內填寫“拒
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