護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度精選5篇-wenkub
2024-11-04 23 本頁(yè)面
【正文】 上，保留原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的文字。（二）護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水筆，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫(huà)分別用黑色及紅色。為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄單中注明起始時(shí)間。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。1健全臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和管理制度。調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的場(chǎng)所和方式。體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)自身的特點(diǎn)、專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。符合《廣東省護(hù)理工作管理規(guī)范》《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。1在建立前瞻性護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，文字工整、字跡清晰、表速準(zhǔn)確`、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)畫(huà)雙線在錯(cuò)別字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字。實(shí)施特殊護(hù)理記錄前，必要時(shí)簽署患者知情同意書(shū)。（三）護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。護(hù)長(zhǎng)及上級(jí)護(hù)士審核修改下級(jí)護(hù)士的護(hù)理記錄時(shí)，要用紅筆在錯(cuò)字上劃雙線并簽名及注明修改時(shí)間。（七）如因搶救而沒(méi)及時(shí)書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)在搶救 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（三）住院病歷是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，具有舉證的作用，護(hù)士要做好住院病歷的保管，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。臨床護(hù)理文書(shū)包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核對(duì)單等。重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。不重復(fù)記錄。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書(shū)寫(xiě)。各類(lèi)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車(chē)）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。1醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動(dòng)護(hù)士工作站（車(chē)）上配備電子工作站。3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。7）調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間。各類(lèi)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車(chē)）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。11）健全臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和管理制度。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。7）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書(shū)。二、護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)用物清點(diǎn)核對(duì)情況、護(hù)理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及二、三級(jí)護(hù)理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護(hù)的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各專(zhuān)科有特殊要求者；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)。（九）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院?；颊呷朐?、轉(zhuǎn)入、死亡等項(xiàng)目后畫(huà)一豎線，其下用中文書(shū)寫(xiě)時(shí)間。（3）℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（6）若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間縱格內(nèi)填寫(xiě)“拒
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