【正文】 。1因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記。1調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護(hù)理記錄。第二篇：護(hù)理文書書寫制度護(hù)理文書書寫制度臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資源的總和，是護(hù)士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。（二）重視護(hù)理記錄書寫過程質(zhì)量控制，護(hù)士長或上級護(hù)士要及時審核下級護(hù)士的護(hù)理記錄質(zhì)量。書寫的時間強(qiáng)調(diào)實(shí)時性，患者病情動態(tài)變化或有護(hù)理問題時應(yīng)當(dāng)隨時進(jìn)行實(shí)時記錄，并由相應(yīng)注冊護(hù)士簽名，實(shí)習(xí)生、研修生或試用期護(hù)士書寫的記錄，由本院注冊護(hù)士審閱并簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的文字。（二）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水筆，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫分別用黑色及紅色。（三）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)長及上級護(hù)士審核修改下級護(hù)士的護(hù)理記錄時，要用紅筆在錯字上劃雙線并簽名及注明修改時間。（七）如因搶救而沒及時書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)在搶救 6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（三）住院病歷是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，具有舉證的作用，護(hù)士要做好住院病歷的保管，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核對單等。重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。不重復(fù)記錄。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。1醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動護(hù)士工作站（車）上配備電子工作站。3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。7）調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。11）健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。7）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重(病危)患者護(hù)理記錄。書寫時一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。40℃42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù)等項(xiàng)目。遇跨月的第1日需填寫月一日(如0503),其余只填寫日期。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時制填寫x時x分。手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測體溫四次。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。病人臨時外出檢查等2小時內(nèi),一律補(bǔ)測。③呼吸呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。新人院當(dāng)日和每周測一次血壓并記錄。(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù):尿量,如8h:60?！?/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng),在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。③飲食。霧化吸入等。二、臨時醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。、處置等。臨時醫(yī)囑需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護(hù)士。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時間不超過15分鐘)。將紅線以上有效的長期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)日期、時間和內(nèi)容。,應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑內(nèi),陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍(lán)筆寫“一”,并注明藥物批號。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護(hù)土簽名、頁碼等2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁碼等。2．根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。不足12小時或24小時的按實(shí)際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時完成。二、要求1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識,也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。護(hù)土應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁：人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫：用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫時間，豎破折號占兩格? 手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)? 大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號記錄1/E，大便失禁符號 ＊? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上 ? 出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：? 常規(guī)測試７am、３pm體溫? 新入院、轉(zhuǎn)入、℃應(yīng)連測四次正常后可改測每天二次? T 超過３９℃應(yīng)有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示； ℃、下降２℃應(yīng)有復(fù)試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下