《護(hù)理文書書寫規(guī)范》ppt課件-文庫吧
2024-12-21 11:46 本頁面
【正文】 畫紅圈。 脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。 （三）呼吸曲線的繪制 呼吸以黑點(diǎn) “ ● ” 表示，相鄰呼吸之間以黑線相連。也可用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸 2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第 1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。 呼吸與脈搏重疊時(shí)，在呼吸符號外劃紅圈。 使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑○ R表示，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸 30次橫線下頂格用黑筆劃○ R，相鄰的○ R之間不連線。 （四）體溫單底欄填寫要求 底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。 大、小便次數(shù)每 24小時(shí)記錄 1次，填寫前一日 24小時(shí)的次數(shù)。 大便以次數(shù)為單位。“ ※ ” 表示大便失禁，“☆”表示人工肛門，未解大便以“ 0” 表示；灌腸以“ E” 表示，灌腸后排便以“ E” 作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以 0∕E表示，灌腸后排便 1次以 1/E表示，灌腸前自行排便 1次，灌腸后又排便 1次以 1 表示 ,灌腸 2次后排便 4次以 4/2E表示。 小便以次數(shù)為單位。失禁以“ ※ ” 表示；留置尿管以“ C” 表示，如：“ 1500/C” 表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量 ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量 ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。 出入液量以 ml為單位，填寫前一日 24小時(shí)的出入液總量。 血壓以 mmHg為單位。 Qd、 Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量 3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上。 體重以 kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄 1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。 藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。 住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。 二、醫(yī)囑單 醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間采用 24小時(shí)制。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫 “ 未用 ” 二字，簽名應(yīng)清晰完整。 一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間。 同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時(shí)間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時(shí)間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。 做藥物過敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個(gè)括號，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1