《護理文書》ppt課件-文庫吧
2024-12-22 01:08 本頁面
【正文】 放到組長，高級責任護士、?？谱o士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。 護理文書管理制度 2 ? 、?？谱o理單等各種類護理文書的適用范圍、使用護士層級（權限）、書寫內(nèi)容和方法。 ? ，每個護士要重視自己 的法律權利，做好住院病歷的管理，病理車加鎖，注意防止病歷被盜、搶奪 。 護理文書管理制度 3 ? ，護理文書或記錄必須按照 《 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范 》 的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保證其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。 ? ： 體溫單、護理記錄單、手術?？谱o理記錄單； 不可復印的護理資料：首次護理記錄單、專科護理單、交班本。 護理文書管理制度 4 ? ，嚴格執(zhí)行“ 誰執(zhí)行誰簽字 ”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序排放，以利查詢。 ? ，提出修改護理文書書寫格式的要求，經(jīng)過院護理部護理質(zhì)量管理委員會和?？谱o理委員會同意備案后，方可在臨床使用。 護理文書質(zhì)量的分級管理 ? 科室護理文書質(zhì)量分三級管理：一級為責任護士、二級為護理組長、三級為護士長及?？谱o士。 ? 各級人員應對臨床護理文書質(zhì)量進行定期的分析、總結，并提出改進意見和跟進實施效果。 ? 各層級人員的職責應在護理實踐中得到良好的體現(xiàn)，并反應在相應的護理文書 上。 ? 臨床護理文書由責任護士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護理過程，護士記錄的質(zhì)量取決于護理文書質(zhì)量分級管理的組織運作及其水平和效率，取決于各級護士能否清楚掌握護理文書管理相關制度且能否有效實施，并能否 得到上級護士的及時指導，獲得充分的培訓和帶教。 體溫單的記錄法： ?楣欄及日期、日數(shù)、時間的填寫要求： ? 一 、 楣欄：姓名 、 年齡 、 性別 、 入院日期 、 病區(qū) 、 床號 、 住院號 。 入院日期填寫格式為年 月 日 ， 例如： 20220110。轉(zhuǎn)科 /床的填寫格式：在楣欄原病區(qū)后加箭號 “ ” 并寫上轉(zhuǎn)至的病區(qū) /床 。 例如：病人從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入胃腸外科 ， 病區(qū)：消化內(nèi)科 胃腸外科 ， 床號： 15 30 ? 二 、 日期：每頁一日填寫格式為年 月 日 （ 例如： 03328） ，其余 6天 ， 只填表寫日期；如遇到新的月份 ， 應填月 — 日（ 例如： 420)， 遇到新的年度 ， 填寫年 月 日 ? 三 、 住院日數(shù)：從入院當天起為第一天 ， 連續(xù)寫至出院 。 ? 四 、 手術或產(chǎn)后日數(shù)： （ 用紅
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