《護(hù)理文書》ppt課件-全文預(yù)覽
【正文】 腸后又有大便 2次 ,記錄為 清潔灌腸后大便多次，記錄為：*/E 血壓、體重： 按護(hù)理常規(guī)、病情或醫(yī)囑測量并記錄，每周至少一次。小便失禁時用 “ *” 字表示。 （ 十 ）外，其余各項(xiàng)均用黑（藍(lán)）筆填寫，因己注明單位，只填寫數(shù)字即可。 呼吸記錄法： 呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。紅圓點(diǎn)表示脈搏率（次 /分），紅圓圈表示心率（次 /分）。 如體溫低于 35℃ ，則在 35℃ 以下用黑（藍(lán)）筆寫 “ 體溫不升 “ 。 體溫用黑（藍(lán)）簽字筆填寫，黑（藍(lán)）圓點(diǎn)表示口溫，黑（藍(lán)）叉表示腋溫，黑（藍(lán)）圓圓表示肛溫。 40℃ 橫線以上的內(nèi)容填寫（ 紅筆 ）： 在相應(yīng)的時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)不寫時間外，其它均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到時和分，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時間之間的豎折號占一格。 ? 五、時間：體溫單繪制一般 4小時為一間隔。 入院日期填寫格式為年 月 日 ， 例如： 20220110。 ? 各級人員應(yīng)對臨床護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行定期的分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)意見和跟進(jìn)實(shí)施效果。 ? ： 體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單； 不可復(fù)印的護(hù)理資料：首次護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單、交班本。 護(hù)理文書管理制度 2 ? 、專科護(hù)理單等各種類護(hù)理文書的適用范圍、使用護(hù)士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。 ? ， 有關(guān)人員應(yīng)在搶救后 6小時內(nèi) 及時 據(jù)實(shí)補(bǔ)記 。 進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前 ， 進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改后并簽名 。 ? ， 文字工整 、 字跡清析 、 表述準(zhǔn)確 、 語句通順 、 標(biāo)點(diǎn)正確 。 各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著 ‘ 流動護(hù)理工作站 （ 車 ） ’ 前移到病房或任何護(hù)理場所 。 臨床護(hù)理文書書寫基本原則 1 ? 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 及 《 廣東省病歷書寫規(guī)范 》 的要求 ? 《 護(hù)理工作管理規(guī)范 》 （ 廣東省衛(wèi)生廳編 ） 、 ? ， 減少醫(yī)療糾紛 ? 、 真實(shí) 、 準(zhǔn)確 、 及時 、 完整 ? ? 、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平 臨床護(hù)理文書書寫基本原則 2 ? ：護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn) ‘ 實(shí)時性 ’ ，即在完成護(hù)理觀察 、 評估或措施后即刻書寫 ? 。 通用的外文縮寫或無正式中文譯名
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