【正文】 記錄（產(chǎn)科護理記錄、兒科護理記錄、新生兒護理記錄、新生兒危重患者護理記錄、ICU護理記錄）。2．用籃黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。、脈搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；連續(xù)3天，無異常者改為每日04Pm測體溫、脈搏、呼吸1次；，每日測體溫、脈搏、呼吸3次0（8Am,4Pm,8Pm）；大手術(shù)患者、每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護理記錄單上。凡患者請假應(yīng)經(jīng)醫(yī)師書面同意并簽名，假條存入病歷。4）使用心臟起博器的患者，心率應(yīng)以紅“Θ”表示，相鄰心率用紅線相連。6．在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。導(dǎo)尿以“C”表示、：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。9．藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)錄。醫(yī)囑的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第二十九條的部分規(guī)定。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人直接簽署在臨時醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。6．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）使用要求：（1）制單內(nèi)容包括：姓名、科別（病區(qū)）、床號、住院號、執(zhí)行日期、醫(yī)囑時間、藥物名稱、劑量、用法、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。其書寫須遵循護理文件書寫的基本原則和以下要求：1．住院患者護理記錄包括“住院患者記錄”（首頁）和“住院患者護理記錄”（續(xù)頁）?！捌つw情況”，若為“異?！?，應(yīng)寫清異常的具體情況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。首頁未記完的部分，可連續(xù)使用。7．病情觀察要求重點記錄患者的客觀病情動態(tài)變化及用藥反應(yīng)，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況。大手術(shù)患者，隨時觀察并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時。內(nèi)容包括出院日期，護理小結(jié)簡述，健康指導(dǎo)，護士簽名等。若無特殊情況住院患者護理記錄（續(xù)頁）的頁碼自第1頁開始編制。如嚴重的創(chuàng)傷、大出血、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克昏迷、早產(chǎn)嬰兒等，屬于特別護理和一級護理級別中的危重患者。意識、瞳孔的記錄須對照參照圖示準確填寫，瞳孔對光反射情況記錄在“病情觀察”欄內(nèi)。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓抽出液量及各種引流量等。6．病情觀察及處置：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處置后患者反應(yīng)、結(jié)果。4．巡回護士與洗手護士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對所有器械、敷料的數(shù)量進行認真清點、核對，由巡回護士對具體情況進行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。由手術(shù)室巡回護士與病房護士進行交接。2．記錄內(nèi)容包括楣欄各項、起始日期和時間、意識、瞳孔、入量、出量、循環(huán)、呼吸、血氣、病情觀察及處置、護士簽名等。瞳孔包括大小及對光反應(yīng)。4）SaO2：應(yīng)填寫無創(chuàng)監(jiān)測的數(shù)據(jù)。（0）是指人為設(shè)定的呼吸次數(shù)。根據(jù)病情每15～30分鐘記錄一次，并簽名。4．7歲以下的患兒可以不測量脈搏、血壓、呼吸，病情需要或特殊情況者例外。激惹：彈足1次即哭，其余同上?；杳裕簩θ魏未碳o反應(yīng)。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。6．其他記錄要求：囟門：平坦、凹陷或隆起；哭聲：響亮或弱；面色：紅潤、蒼白或發(fā)紺；皮膚：正常、蒼白或黃染；末梢循環(huán)：溫或涼。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護理記錄” 3．孕婦待產(chǎn)，由病房護士填寫首頁；若直接進入產(chǎn)房，則由產(chǎn)房助產(chǎn)士填寫本記錄。5．產(chǎn)后24小時內(nèi)要求按醫(yī)囑及護理常規(guī)進行觀察與記錄，每班至少記錄1次。3．認知：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：感覺障礙、知覺障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙。7．對患者所采取的護理措施如衛(wèi)生處理、查異物、限制活動范圍、保護約束等應(yīng)具體實施方法；根據(jù)患者病情所采取的其他護理措施應(yīng)在“其他”欄內(nèi)寫明。醫(yī)囑“病重”或無軀體疾患的精神科特級護理患者，每日至少記錄1次。健康指導(dǎo)、護士簽名等。實習(xí)、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和危重患者護理記錄。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。例如，術(shù)后日數(shù)：12345/Ⅱ6/l7/28/39/4（用紅墨水筆）?！婕耙陨险?、大手術(shù)、病危患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，℃以下，3Am可以不測），℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。②物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（2）脈搏、心率曲線的繪制：①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。住院患者每周均需測量體重，記錄于當天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名?！毒C合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級護理患者均須記錄危重患者護理記錄，一級護理中的病重患者亦須記錄。：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。為準確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計量的容器測量。（2）記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項目”欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外）也記入項目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。第五節(jié)手術(shù)護理記錄，由手術(shù)室巡回護士書寫的記錄。、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對所用器械、敷料的數(shù)量進行認真清點、核對，由巡回護士對具體情況進行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點項目的記錄。三測單40C線上要求的手術(shù)、分娩等未標記，轉(zhuǎn)科死亡。（泌尿外科的尿液量、性質(zhì)）。重要的、特殊的治療用藥無記錄、無用藥后效果反饋記錄。第五篇：護理文書書寫質(zhì)量控制標準護理文書書寫質(zhì)量控制標準 重缺病情變化危及生命，告病危等未及時記錄； 搶救病人后未在6小時內(nèi)補記護理記錄； 病危病人未按要求每班記錄病情一次；輸全血或成份輸血無兩人簽名，交叉配血、血型； 院外壓瘡入院評估單及特護單第一次未詳細記錄； 護理記錄與病情嚴重不符。，本單適用于使用呼吸機病?；颊摺５诹?jié)各?？莆Ｖ鼗颊咦o理記錄。，應(yīng)如實記錄手術(shù)患者基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。，護士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認符合要求后，記錄“合格”。白班于下班之前小記出入量（畫一藍橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用藍筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補記。臨時醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。記出量時在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。，結(jié)果記入當天的大便欄內(nèi)。②使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標記。、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制：①用藍筆將所測體溫繪于體溫單上。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。，應(yīng)當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。第四篇：護理文書書寫要求護理文書書寫要求第一節(jié)基本要求、真實、準確、及時、完整。8．患者出院時應(yīng)書寫出院護理小結(jié)并于24小時內(nèi)完成?；颊卟∏樽兓⒏淖o理級別、特殊檢查及治療，請假，返院、轉(zhuǎn)科等應(yīng)隨時記錄。5．意志：若“異常“應(yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：增強、減退、缺乏、倒錯、其他。2．本記錄應(yīng)遵循住院患者護理記錄書寫的基本要求。4．分娩以前，應(yīng)客觀描述孕婦專科情況及產(chǎn)前或術(shù)前準備情況。（四）產(chǎn)科護理記錄1．產(chǎn)科護理記錄是指孕婦入院后由責(zé)任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。4．患兒意識狀態(tài)的判斷內(nèi)容同“新生兒意識狀態(tài)的判斷”。（三）新生兒危重患者護理記錄1．新生兒危重患者護理記錄用于病情危重需要監(jiān)護的新生兒，由責(zé)任護士或值班護士即時書寫。遲鈍：彈足大于5次，哭一聲或僅有哭的表情，很快又入睡，無肢體活動。Apgar評分指患兒出生所在醫(yī)院病歷上提供的數(shù)據(jù)。2．兒科住院護理記錄應(yīng)遵循“住院患者護理記錄”書寫的基本要求。7)將血氣等監(jiān)測結(jié)果即時記入相應(yīng)欄內(nèi)。6）“機械通氣”、SIMV或PSV（A/C指輔助/支持，SIMV指同步間隙指令，PSV指壓力支持通氣）。2）心率應(yīng)填寫正常或心率失常類型，如心房纖顫、室上性心動過速等。（2）“入量”包括TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、每小時液體量、總量，藥物欄內(nèi)的液體量不計入總?cè)肓績?nèi)，但分次計入每時液體量內(nèi)；“出量”包括每小時尿量、胃液、引流液等總量。標本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5手術(shù)過程中應(yīng)詳細記錄輸入的總液體量、輸血量，有無使用電刀、術(shù)中留取冰凍標本，以及引流液的名稱、性質(zhì)及量。2．患者入室后，由巡回據(jù)實填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。（2）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。為準確記錄口服入液量、應(yīng)使用可計量的容器測量。病情穩(wěn)定時，每班至少記錄一次。凡書寫危重患者護理記錄的可不再書寫“住院患者護理記錄”。轉(zhuǎn)單記錄的頁碼與原護理記錄單的頁碼順延編制?；颊卟∏槠椒€(wěn)時改為按護理級別確定記錄頻次，一級護理患者每1～2天記錄1次，二級護理患者每3天至少記錄1次，三級護理患者每周至少記錄1次。8．護理記錄需要根據(jù)患者病情變化隨時記錄。6．住院患者護理記錄（續(xù)頁）是一般患者住院期間護理過程的客觀記錄?！白o理措施”系根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會方面的健康維護措施。3．住院患者護理記錄（首頁）上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷。（3）執(zhí)行單按時間順序排列整齊，大小一致。5．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（記錄式）使用要求：楣欄共同項目和頁碼，轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑內(nèi)容，核對者簽名及日期、時間，執(zhí)行者簽名及日期、時間等。護士因搶救病人未能及時簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。醫(yī)囑執(zhí)行記錄的書寫要求如下：1．醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。8．新入院患者的首次血壓、體重應(yīng)常規(guī)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。7．大便次數(shù)均于下午測溫時詢問，結(jié)果記入當天的大便欄內(nèi)。2）使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)以“174。2）如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。4）亞低溫治療按實際所測體溫進行繪制?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“”表示，肛溫用“Ο”表示，兩次體溫之間用籃筆相連。～42C所對應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院等。用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，依次填寫直至14天為止。8．對歸檔前的護理文書，各科室應(yīng)指定專人按安徽省制訂的《護理文書質(zhì)量評定標準》進行考核評價后方可歸檔。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2．根據(jù)《安徽省分級護理質(zhì)量標準與實施要求》，護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執(zhí)行各項護理措施。2013年護理文書新增電子版“無”第三篇：護理文書書寫要求護理文書書寫要求護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。每一病人內(nèi)容寫完后，空一行。（3）由當班護士書寫，書寫者簽全名。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、