【正文】 記錄（產(chǎn)科護(hù)理記錄、兒科護(hù)理記錄、新生兒護(hù)理記錄、新生兒危重患者護(hù)理記錄、ICU護(hù)理記錄）。2．用籃黑墨水筆填寫(xiě)楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫(huà)一斜線，再填寫(xiě)“Ⅱ”。、脈搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；連續(xù)3天，無(wú)異常者改為每日04Pm測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次；，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次0（8Am,4Pm,8Pm）；大手術(shù)患者、每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。凡患者請(qǐng)假應(yīng)經(jīng)醫(yī)師書(shū)面同意并簽名，假條存入病歷。4）使用心臟起博器的患者，心率應(yīng)以紅“Θ”表示，相鄰心率用紅線相連。6．在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過(guò)敏名稱等。導(dǎo)尿以“C”表示、：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫(huà)斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。9．藥物過(guò)敏欄：填寫(xiě)過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)錄。醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》第二十九條的部分規(guī)定。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人直接簽署在臨時(shí)醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。6．長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）使用要求：（1）制單內(nèi)容包括：姓名、科別（病區(qū)）、床號(hào)、住院號(hào)、執(zhí)行日期、醫(yī)囑時(shí)間、藥物名稱、劑量、用法、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。其書(shū)寫(xiě)須遵循護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的基本原則和以下要求：1．住院患者護(hù)理記錄包括“住院患者記錄”（首頁(yè)）和“住院患者護(hù)理記錄”（續(xù)頁(yè)）?！捌つw情況”，若為“異?！?，應(yīng)寫(xiě)清異常的具體情況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。首頁(yè)未記完的部分，可連續(xù)使用。7．病情觀察要求重點(diǎn)記錄患者的客觀病情動(dòng)態(tài)變化及用藥反應(yīng)，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況。大手術(shù)患者，隨時(shí)觀察并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時(shí)。內(nèi)容包括出院日期，護(hù)理小結(jié)簡(jiǎn)述，健康指導(dǎo)，護(hù)士簽名等。若無(wú)特殊情況住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁(yè)）的頁(yè)碼自第1頁(yè)開(kāi)始編制。如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、大出血、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克昏迷、早產(chǎn)嬰兒等，屬于特別護(hù)理和一級(jí)護(hù)理級(jí)別中的危重患者。意識(shí)、瞳孔的記錄須對(duì)照參照?qǐng)D示準(zhǔn)確填寫(xiě)，瞳孔對(duì)光反射情況記錄在“病情觀察”欄內(nèi)。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓抽出液量及各種引流量等。6．病情觀察及處置：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對(duì)異常情況采取的措施以及處置后患者反應(yīng)、結(jié)果。4．巡回護(hù)士與洗手護(hù)士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對(duì)所有器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對(duì)，由巡回護(hù)士對(duì)具體情況進(jìn)行記錄，要求填寫(xiě)具體核對(duì)數(shù)目。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。2．記錄內(nèi)容包括楣欄各項(xiàng)、起始日期和時(shí)間、意識(shí)、瞳孔、入量、出量、循環(huán)、呼吸、血?dú)?、病情觀察及處置、護(hù)士簽名等。瞳孔包括大小及對(duì)光反應(yīng)。4）SaO2：應(yīng)填寫(xiě)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)。（0）是指人為設(shè)定的呼吸次數(shù)。根據(jù)病情每15～30分鐘記錄一次，并簽名。4．7歲以下的患兒可以不測(cè)量脈搏、血壓、呼吸，病情需要或特殊情況者例外。激惹：彈足1次即哭，其余同上?；杳裕簩?duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。6．其他記錄要求：囟門：平坦、凹陷或隆起；哭聲：響亮或弱；面色：紅潤(rùn)、蒼白或發(fā)紺；皮膚：正常、蒼白或黃染；末梢循環(huán)：溫或涼。危重患者應(yīng)書(shū)寫(xiě)“危重患者護(hù)理記錄” 3．孕婦待產(chǎn)，由病房護(hù)士填寫(xiě)首頁(yè)；若直接進(jìn)入產(chǎn)房，則由產(chǎn)房助產(chǎn)士填寫(xiě)本記錄。5．產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要求按醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)進(jìn)行觀察與記錄，每班至少記錄1次。3．認(rèn)知：若“異常“應(yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：感覺(jué)障礙、知覺(jué)障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙。7．對(duì)患者所采取的護(hù)理措施如衛(wèi)生處理、查異物、限制活動(dòng)范圍、保護(hù)約束等應(yīng)具體實(shí)施方法；根據(jù)患者病情所采取的其他護(hù)理措施應(yīng)在“其他”欄內(nèi)寫(xiě)明。醫(yī)囑“病重”或無(wú)軀體疾患的精神科特級(jí)護(hù)理患者，每日至少記錄1次。健康指導(dǎo)、護(hù)士簽名等。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見(jiàn)及簽名用紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)。：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。每頁(yè)體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫(xiě)月、日，其余只填日。例如，術(shù)后日數(shù)：12345/Ⅱ6/l7/28/39/4（用紅墨水筆）?！婕耙陨险?、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y(cè)體溫、脈搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，℃以下，3Am可以不測(cè)），℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。②物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫(huà)在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（2）脈搏、心率曲線的繪制：①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。、出入液量、血壓、體重、藥物過(guò)敏名稱等。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫(huà)斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。住院患者每周均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名?！毒C合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級(jí)護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級(jí)護(hù)理中的病重患者亦須記錄。：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。（2）記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項(xiàng)目”欄內(nèi)，如藥物不超過(guò)5ml（兒科除外）也記入項(xiàng)目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。第五節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄，由手術(shù)室巡回護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄。、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對(duì)所用器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對(duì)，由巡回護(hù)士對(duì)具體情況進(jìn)行記錄，要求填寫(xiě)具體核對(duì)數(shù)目。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點(diǎn)項(xiàng)目的記錄。三測(cè)單40C線上要求的手術(shù)、分娩等未標(biāo)記，轉(zhuǎn)科死亡。（泌尿外科的尿液量、性質(zhì)）。重要的、特殊的治療用藥無(wú)記錄、無(wú)用藥后效果反饋記錄。第五篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 重缺病情變化危及生命，告病危等未及時(shí)記錄； 搶救病人后未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記護(hù)理記錄； 病危病人未按要求每班記錄病情一次；輸全血或成份輸血無(wú)兩人簽名，交叉配血、血型； 院外壓瘡入院評(píng)估單及特護(hù)單第一次未詳細(xì)記錄； 護(hù)理記錄與病情嚴(yán)重不符。，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊?。第六節(jié)各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄。，應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)患者基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無(wú)氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時(shí)間、去向等。，護(hù)士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無(wú)菌包的滅菌時(shí)間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認(rèn)符合要求后，記錄“合格”。白班于下班之前小記出入量（畫(huà)一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時(shí)出入量（用藍(lán)筆畫(huà)一條橫線下總結(jié)，再畫(huà)一條藍(lán)橫線），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。醫(yī)師因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無(wú)誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無(wú)異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測(cè)量數(shù)值。記出量時(shí)在尿量下的空格內(nèi)寫(xiě)上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對(duì)應(yīng)欄內(nèi)。，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。②使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫(huà)記體溫標(biāo)記。、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制：①用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫(xiě)新的科室和床號(hào)，并用括號(hào)表示。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫(xiě)Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫(xiě)同上。、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫(huà)雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫(huà)雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來(lái)的字跡。第四篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求第一節(jié)基本要求、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。8．患者出院時(shí)應(yīng)書(shū)寫(xiě)出院護(hù)理小結(jié)并于24小時(shí)內(nèi)完成?；颊卟∏樽兓?、更改護(hù)理級(jí)別、特殊檢查及治療，請(qǐng)假，返院、轉(zhuǎn)科等應(yīng)隨時(shí)記錄。5．意志：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：增強(qiáng)、減退、缺乏、倒錯(cuò)、其他。2．本記錄應(yīng)遵循住院患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的基本要求。4．分娩以前，應(yīng)客觀描述孕婦?？魄闆r及產(chǎn)前或術(shù)前準(zhǔn)備情況。（四）產(chǎn)科護(hù)理記錄1．產(chǎn)科護(hù)理記錄是指孕婦入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄，首頁(yè)記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。4．患兒意識(shí)狀態(tài)的判斷內(nèi)容同“新生兒意識(shí)狀態(tài)的判斷”。（三）新生兒危重患者護(hù)理記錄1．新生兒危重患者護(hù)理記錄用于病情危重需要監(jiān)護(hù)的新生兒，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士即時(shí)書(shū)寫(xiě)。遲鈍：彈足大于5次，哭一聲或僅有哭的表情，很快又入睡，無(wú)肢體活動(dòng)。Apgar評(píng)分指患兒出生所在醫(yī)院病歷上提供的數(shù)據(jù)。2．兒科住院護(hù)理記錄應(yīng)遵循“住院患者護(hù)理記錄”書(shū)寫(xiě)的基本要求。7)將血?dú)獾缺O(jiān)測(cè)結(jié)果即時(shí)記入相應(yīng)欄內(nèi)。6）“機(jī)械通氣”、SIMV或PSV（A/C指輔助/支持，SIMV指同步間隙指令，PSV指壓力支持通氣）。2）心率應(yīng)填寫(xiě)正?；蛐穆适Сｎ愋?，如心房纖顫、室上性心動(dòng)過(guò)速等。（2）“入量”包括TEN（胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）、每小時(shí)液體量、總量，藥物欄內(nèi)的液體量不計(jì)入總?cè)肓績(jī)?nèi)，但分次計(jì)入每時(shí)液體量?jī)?nèi)；“出量”包括每小時(shí)尿量、胃液、引流液等總量。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5手術(shù)過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)記錄輸入的總液體量、輸血量，有無(wú)使用電刀、術(shù)中留取冰凍標(biāo)本，以及引流液的名稱、性質(zhì)及量。2．患者入室后，由巡回?fù)?jù)實(shí)填寫(xiě)患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時(shí)間、是否帶入液體、帶管等。（2）出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。為準(zhǔn)確記錄口服入液量、應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。病情穩(wěn)定時(shí)，每班至少記錄一次。凡書(shū)寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄的可不再書(shū)寫(xiě)“住院患者護(hù)理記錄”。轉(zhuǎn)單記錄的頁(yè)碼與原護(hù)理記錄單的頁(yè)碼順延編制。患者病情平穩(wěn)時(shí)改為按護(hù)理級(jí)別確定記錄頻次，一級(jí)護(hù)理患者每1～2天記錄1次，二級(jí)護(hù)理患者每3天至少記錄1次，三級(jí)護(hù)理患者每周至少記錄1次。8．護(hù)理記錄需要根據(jù)患者病情變化隨時(shí)記錄。6．住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁(yè)）是一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。“護(hù)理措施”系根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會(huì)方面的健康維護(hù)措施。3．住院患者護(hù)理記錄（首頁(yè)）上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書(shū)寫(xiě)的診斷。（3）執(zhí)行單按時(shí)間順序排列整齊，大小一致。5．長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（記錄式）使用要求：楣欄共同項(xiàng)目和頁(yè)碼，轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑內(nèi)容，核對(duì)者簽名及日期、時(shí)間，執(zhí)行者簽名及日期、時(shí)間等。護(hù)士因搶救病人未能及時(shí)簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。醫(yī)囑執(zhí)行記錄的書(shū)寫(xiě)要求如下：1．醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。長(zhǎng)期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無(wú)異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測(cè)量數(shù)值。8．新入院患者的首次血壓、體重應(yīng)常規(guī)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。7．大便次數(shù)均于下午測(cè)溫時(shí)詢問(wèn)，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。2）使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“174。2）如脈搏與體溫重疊，則先畫(huà)體溫，再將脈搏用紅圈畫(huà)于其外。4）亞低溫治療按實(shí)際所測(cè)體溫進(jìn)行繪制?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“”表示，肛溫用“Ο”表示，兩次體溫之間用籃筆相連?！?2C所對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫(xiě)入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院等。用紅墨水筆填寫(xiě)手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，依次填寫(xiě)直至14天為止。8．對(duì)歸檔前的護(hù)理文書(shū)，各科室應(yīng)指定專人按安徽省制訂的《護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核評(píng)價(jià)后方可歸檔。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2．根據(jù)《安徽省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》，護(hù)理人員對(duì)住院患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理，按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施。2013年護(hù)理文書(shū)新增電子版“無(wú)”第三篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求護(hù)理文書(shū)是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。每一病人內(nèi)容寫(xiě)完后，空一行。（3）由當(dāng)班護(hù)士書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)者簽全名。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號(hào)、姓名、