【正文】 手術(shù)日數(shù)記錄：① 手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃——42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)手術(shù)（不要寫(xiě)時(shí)間），手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)7日。③ 只記錄尿量的患者，在三測(cè)單的小便欄內(nèi)用量表示（單位是ml）。自主呼吸記次數(shù)，呼吸機(jī)呼吸記錄用“R”外加一個(gè)圓圈表示。未排大便用“0”表示。⑤ 物理降溫后30分鐘有體溫復(fù)測(cè)記錄、藥物降溫后1小時(shí)有復(fù)測(cè)體溫記錄。5．視力、聽(tīng)力有障礙者應(yīng)具體描述。8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時(shí)記錄患者的中、西醫(yī)診斷。(七)病室／科室護(hù)理交班志病室／科室護(hù)理交班志是值班護(hù)士對(duì)病區(qū)患者的病情、動(dòng)態(tài)及需要交代事宜的交班索引。⑤對(duì)于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“√” 表示。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。(7)瞳孔觀察大小和對(duì)光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方；對(duì)光反射靈敏用“+”，對(duì)光反射遲鈍用“177。3．“護(hù)理記錄單”相關(guān)欄目填寫(xiě)說(shuō)明(1)時(shí)間記錄方式為“月日”(電子病歷時(shí)間為“年月日”)，時(shí)間精確到分鐘。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(5)無(wú)器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時(shí)間的填寫(xiě)、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名，打印時(shí)不能有錯(cuò)行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。(6)臨時(shí)備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，打印時(shí)不能有漏行、錯(cuò)行或打印不清的現(xiàn)象。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。(6)出、入量①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測(cè)量時(shí)，在體重內(nèi)可填寫(xiě)“平車(chē)”或“臥床”。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以174。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間以“死亡于時(shí)分”的方式表述。(2)住院天數(shù)自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。護(hù)理文書(shū)主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單)、手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入／出院、護(hù)理評(píng)估單。文書(shū)中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上，在畫(huà)線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)問(wèn)并簽全名，保持原記錄清晰可辨。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件?；颊叱鲈簳r(shí)審閱一次。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫(huà)線，線下填寫(xiě)總?cè)肓俊⒖偝隽浚⒖倲?shù)填寫(xiě)在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。“St”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。皮試陽(yáng)性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。血壓：以mmHg為單位。如灌腸后大便一次填寫(xiě)1／E；灌腸后無(wú)大便填寫(xiě)O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。標(biāo)在開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫(xiě)，只在開(kāi)始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開(kāi)始繪制呼吸曲線。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(1)新入院病人，每日測(cè)體溫兩次(7Am一3Pm)，連測(cè)3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測(cè)量一次。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫(xiě)手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫(xiě)“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫(xiě)“l(fā)”，以后依次類(lèi)推，填至術(shù)后1 4天。根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。四、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填?xiě)排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱(chēng)，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。病危患者每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸次。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。第二篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范學(xué)習(xí)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求一、基本要求《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。、碳素墨水筆填寫(xiě),字跡清楚、整齊,不漏項(xiàng)。⑤死亡護(hù)理記錄:應(yīng)記錄對(duì)患者進(jìn)行的臨終護(hù)理和配合搶救經(jīng)過(guò)。②癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)選擇合適的評(píng)估工具和方法,選擇的 評(píng)估量表應(yīng)具有較高的信度和效度③癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容可根據(jù)忠者病情及專(zhuān)科特點(diǎn)進(jìn)行選擇,可涉及以下幾個(gè)方面 a)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估: b)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估: c)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估: d)生理預(yù)警(MEWS)系統(tǒng)評(píng)估 e)疼痛嚴(yán)重程度評(píng)估 f)意識(shí)狀態(tài)評(píng)估g)其他專(zhuān)科評(píng)估:如血栓/栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、APACH II評(píng)分、自殺風(fēng)險(xiǎn)等(四)護(hù)理記錄護(hù)理記錄是指繼入院護(hù)理評(píng)估記錄之后,對(duì)患者在整個(gè)住院期間的病 情觀察、實(shí)施的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、及時(shí)、完整的連續(xù)性記錄。搶救結(jié)東后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。當(dāng)大便次數(shù)無(wú)法或無(wú)需記數(shù)時(shí),記錄為*/E。(2)入院時(shí)應(yīng)測(cè)量血壓并記錄。（2）脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫(huà)一個(gè)紅圈，如○ “◎”、“⊙”。（3）與上次測(cè)量記錄的體溫相比，體溫驟然上升（≥℃）或突然下降（≥℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√”。例：第一次手術(shù)10天又做第二次手術(shù)即寫(xiě)10（2），1/11,2/12,3/13,4/14，第一次手術(shù)寫(xiě)至14天止；如在第一次、第二次手術(shù)14天內(nèi)又做第三次手術(shù)。（3）在體溫單4042℃間的相應(yīng)格用紅筆縱式填寫(xiě)入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。（2）記錄內(nèi)容應(yīng)反映護(hù)理程序的全程過(guò)程，體現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題的解決思路和過(guò)程。（8）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)用同色雙橫線劃掉，保持原記錄清楚可辨，在出錯(cuò)最后一個(gè)字右上方注明修改時(shí)間和修改人簽名。：護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件發(fā)生的時(shí)間順序，進(jìn)行客觀記錄。第一篇：新護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2018山東省護(hù)理質(zhì)量控制中心關(guān)于山東省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和格式（2018修訂稿）的說(shuō)明各市護(hù)理質(zhì)控中心、委屬委管及有關(guān)醫(yī)院:護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載。:護(hù)理文書(shū)記錄中應(yīng)遵守以下書(shū)寫(xiě)規(guī)范（1）護(hù)理文書(shū)應(yīng)由醫(yī)院注冊(cè)護(hù)士按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，記錄人應(yīng)為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人。不應(yīng)采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。護(hù)理文書(shū)應(yīng)體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。則將第二次手術(shù)天數(shù)作為第三次手術(shù)天數(shù)的分母進(jìn)行填寫(xiě)，如在第一次手術(shù)第12天、第二次手術(shù)第2天又做第三次手術(shù)，即寫(xiě)2/12（3）,1/3/13,2/4/14,3/5，4/6，......。（4）常規(guī)體溫每日 15:00 測(cè)試 1 次。（3）短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率，一人測(cè)脈搏。住院期間每周至少1次。(1)可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測(cè)量并記錄。臨日時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。(三)入院護(hù)理評(píng)估記錄入院護(hù)理評(píng)估記錄是患者入院后,由責(zé)任護(hù)士通過(guò)觀察、交談、測(cè)量、體格檢查、查閱記錄及診斷報(bào)告方式,評(píng)估患者與護(hù)理相關(guān)的健康資料，并對(duì)資料歸納分析而成的記錄。(1)護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護(hù)理理念,體現(xiàn)護(hù)理程序的基本方法,反映護(hù)理工作的連續(xù)性；(2)應(yīng)結(jié)合相應(yīng)專(zhuān)科疾病護(hù)理特點(diǎn)、反映專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵。(4)出入量記錄①入量:包括食物含水量、每次飲水量、輸液及輸血量等。、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)等。、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨第1日需填寫(xiě)年月日（如：2010－07－29）。②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單呼吸線1015次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測(cè)”或“請(qǐng)假”。②使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫(huà)“○R”。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。（6）體重①單位：公斤（kg）。2．醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。【填寫(xiě)說(shuō)明】（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。（T），單位為℃。，單位為%。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。(2)手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測(cè)3天，無(wú)異常者改為每日3Pm測(cè)量一次。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點(diǎn)之間用紅線相連。不用與前呼吸相連?！?／2E表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門(mén)以“※”為標(biāo)志。凡每天一次或兩次測(cè)血壓者，均記錄在此欄中。以上各項(xiàng)除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。三、護(hù)理記錄單按國(guó)家衛(wèi)生部要求，對(duì)病重、病?；颊咦鲎o(hù)理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。若患者死亡應(yīng)寫(xiě)“臨床死亡”。第一次不足24小時(shí)的寫(xiě)明幾小時(shí)的總量。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)應(yīng)字體工整、清晰，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡