【正文】 量 記錄在相應日期欄內，每隔 24小時填寫一次。 ⑵脈搏 ①脈搏以紅“●”表示，每小格為 2次／分 ,相鄰的脈搏以紅線相連。 （ 3）手術后天數(shù)自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫 14天，若在 14天內進行第 2次手術，則將第 1次手術天數(shù)作為分母，第 2次手術天數(shù)作為分子填寫。文中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。護理文書書寫規(guī)范 ? 根據(jù)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 11號） 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)政 〔 2023〕 7號）的要求，同時為加強基礎護理，落實護理交班制度，保證患者安全。 （七）因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救結束后 6小時內據(jù)實補記，并加以注明（搶救完成時間及補記時間 ) （八）各種護理記錄均須填寫齊全，內容完整。舉例如下： 羅馬字： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 日期 20230203 4 5 6 7 8 9 住院天數(shù) 1 2 3 4 5 6 6 書后天數(shù) 7 Ⅱ / 8 1/ 9 2/ 10 3/11 Ⅲ /12 1/13 時間 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 手術 手術 包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。心率用紅“○”表示 ,兩次心率之間也用紅直線相連。首次記錄的出入總量應按實際小時數(shù)記錄：如：“ 1600” ml。 （ 2）“護士簽名”由執(zhí)行醫(yī)囑的護士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時行負責。 （ 6）對于表格中所列的手術器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。 “護理記錄單”相關欄目填寫說明 （ 1）時間：記錄方式為“ 月 日” ，時間精確到分鐘。大便的單位為“ g”，水樣大便或便血的單位用“ ml”。需具體描述的項目，可在“其它”欄內記錄，如“吸出濃痰 5ml。 （ 6）然后再交病區(qū)內本班次重點護理的病員，即手術，分娩，危重及有異常情況的病員；準確、詳細填寫交班記錄中的 各項內容，如內容與護理記錄單重復，則可記錄為病情詳見護理記錄單。護士必須熟練掌握護理文書書寫內容及要求，嚴格執(zhí)行護理文書管理制度，防范護患糾紛，確保護理質量。 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 10:26:00 PM ? 1成功就是日復一日那一點點小小努力的積累。 2023/4/12023/4/1April 1, 2023 ? 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。 2023/4/12023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 2 、護理文書包括哪內容？ 護理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）、手術清點單及核查記錄、護理記錄、患者入 /出院、護理評估單。危、重病員也相應作出特殊紅色標記如病?！?＊ ” 病重“ △ ”。 ⑦氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸到內滴藥、氣管切開的換藥、更換內套管等。 ④首次記錄的出入量總結應書寫實際小時數(shù)，如 “ 18小時總結”。 （ 2）體溫：單位為 “ ℃ ” ,直接在“體溫”欄內填入測的數(shù)值，不需填寫單位。 （ 2）手術安全核查在麻醉實施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術實施前由手術醫(yī)師組織，在手術結束后，患者離開手術室前由巡回護士組織。 三、臨時醫(yī)囑單 三、臨時醫(yī)囑單 ?（ 4）“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑有轉抄護士負責通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。 ②單位：毫升（ ml）。 （ 3）呼吸 ①記錄在呼吸欄內。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。 （九）為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管護師溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反應病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。（五種護理文書）現(xiàn)將護理文書書寫基本要求規(guī)定如下： 護理文書書寫規(guī)范 護理文書是指護理人員在護理過程中形成的文字、符號 、圖形等資料的總和。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病 名稱等 可以使用外文。每頁體溫單的第 1日及跨月的第 1日需填寫 月 日（ 0326），其余只填寫日期。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如為下肢血壓應當標注 。 長期醫(yī)囑單（二） 姓名 科別 住院號 開 始 停 止 日期 時間 醫(yī) 囑 醫(yī)師簽名 護士簽名 日期 時間 醫(yī)師簽名 護士簽名 第 頁 三、臨時醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的，有效時間在 24小時之內，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。 （ 3）術中體內植入物（如人工關節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等）條形碼，手術所用的無菌滅菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識有護士粘貼于粘貼欄內。體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內容的連續(xù)性及完整性。 （ 8） 出入量 ①入量：項目包括使用靜脈輸注的各種藥物，輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如輸液應注 明液體加入藥物后的總量。 ② cvp（中心靜脈壓） 的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“ cmH20”。以上項目內容交完后空 12格。 （ 2）測 體溫、脈搏、呼吸、血壓時病人臨時外出，回病房后一定補測、繪制在補測 時間內，病人擅自外出屬于管理不善。 2023/4/12023/4/1April 1, 2023 ? 1做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 4月 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1少年十五二十時，步行奪得胡馬騎。 ? 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。對預備手術者，應報告術前準備情況和術前用藥。 交班記錄填寫時間應在各班 〔 白、晚、夜）下班前將應填寫的內容填寫完成，不得空項。觀察無異常用 “ +”表示。 （ 5） 血壓 單位為 “ mmHg”,直接在“血壓”欄內填入測的數(shù)值，不需填寫單位。護士簽名、頁碼、護理記錄單樣式見表（七）。 ? （ 7）因故（如缺藥等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行欄內用紅色水筆標明“未執(zhí)行”并用藍黑水筆在簽名欄內簽名，其原因應在護理記錄單中注明。 （ 8）空格欄 可以記錄增加的觀察內容和項目，如管路情況等。 特殊項目欄 包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需要觀察和記錄記錄的內容。除手術不寫時間外，其余均用漢字書寫相應時間，按 24小時制，精確到分鐘。 護理文書書寫內容及規(guī)范 根據(jù)衛(wèi)生部要求，護理文書均可采用表格式，以簡化書寫內容，縮短書寫內容，縮短書寫時間。各科護士長是護理文書書寫第一責任人 。書寫 不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 （五）按照規(guī)定內容書寫，書寫者必須簽全名。 眉欄項目包括姓名、年齡、性別、科室、床號、入院