【正文】 量 記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔 24小時(shí)填寫一次。 ⑵脈搏 ①脈搏以紅“●”表示，每小格為 2次／分 ,相鄰的脈搏以紅線相連。 （ 3）手術(shù)后天數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫 14天，若在 14天內(nèi)進(jìn)行第 2次手術(shù)，則將第 1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第 2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。文中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。護(hù)理文書書寫規(guī)范 ? 根據(jù)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 11號(hào)） 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)政 〔 2023〕 7號(hào)）的要求，同時(shí)為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交班制度，保證患者安全。 （七）因搶救危急患者未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明（搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間 ) （八）各種護(hù)理記錄均須填寫齊全，內(nèi)容完整。舉例如下： 羅馬字： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 日期 20230203 4 5 6 7 8 9 住院天數(shù) 1 2 3 4 5 6 6 書后天數(shù) 7 Ⅱ / 8 1/ 9 2/ 10 3/11 Ⅲ /12 1/13 時(shí)間 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 手術(shù) 手術(shù) 包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。心率用紅“○”表示 ,兩次心率之間也用紅直線相連。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時(shí)數(shù)記錄：如：“ 1600” ml。 （ 2）“護(hù)士簽名”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)行負(fù)責(zé)。 （ 6）對(duì)于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。 “護(hù)理記錄單”相關(guān)欄目填寫說明 （ 1）時(shí)間：記錄方式為“ 月 日” ，時(shí)間精確到分鐘。大便的單位為“ g”，水樣大便或便血的單位用“ ml”。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其它”欄內(nèi)記錄，如“吸出濃痰 5ml。 （ 6）然后再交病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病員，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病員；準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫交班記錄中的 各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見護(hù)理記錄單。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 10:26:00 PM ? 1成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。 2023/4/12023/4/1April 1, 2023 ? 1一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。 2023/4/12023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 2 、護(hù)理文書包括哪內(nèi)容？ 護(hù)理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）、手術(shù)清點(diǎn)單及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入 /出院、護(hù)理評(píng)估單。危、重病員也相應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記如病?！?＊ ” 病重“ △ ”。 ⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸到內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。 ④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實(shí)際小時(shí)數(shù)，如 “ 18小時(shí)總結(jié)”。 （ 2）體溫：?jiǎn)挝粸? “ ℃ ” ,直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)的數(shù)值，不需填寫單位。 （ 2）手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后，患者離開手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。 三、臨時(shí)醫(yī)囑單 三、臨時(shí)醫(yī)囑單 ?（ 4）“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑有轉(zhuǎn)抄護(hù)士負(fù)責(zé)通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。 ②單位：毫升（ ml）。 （ 3）呼吸 ①記錄在呼吸欄內(nèi)。計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏均可用黑色打印。 （九）為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管護(hù)師溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反應(yīng)病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。（五種護(hù)理文書）現(xiàn)將護(hù)理文書書寫基本要求規(guī)定如下： 護(hù)理文書書寫規(guī)范 護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理過程中形成的文字、符號(hào) 、圖形等資料的總和。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病 名稱等 可以使用外文。每頁體溫單的第 1日及跨月的第 1日需填寫 月 日（ 0326），其余只填寫日期。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注 。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單（二） 姓名 科別 住院號(hào) 開 始 停 止 日期 時(shí)間 醫(yī) 囑 醫(yī)師簽名 護(hù)士簽名 日期 時(shí)間 醫(yī)師簽名 護(hù)士簽名 第 頁 三、臨時(shí)醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的，有效時(shí)間在 24小時(shí)之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。 （ 3）術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等）條形碼，手術(shù)所用的無菌滅菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)有護(hù)士粘貼于粘貼欄內(nèi)。體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。 （ 8） 出入量 ①入量：項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物，輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如輸液應(yīng)注 明液體加入藥物后的總量。 ② cvp（中心靜脈壓） 的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“ cmH20”。以上項(xiàng)目?jī)?nèi)容交完后空 12格。 （ 2）測(cè) 體溫、脈搏、呼吸、血壓時(shí)病人臨時(shí)外出，回病房后一定補(bǔ)測(cè)、繪制在補(bǔ)測(cè) 時(shí)間內(nèi)，病人擅自外出屬于管理不善。 2023/4/12023/4/1April 1, 2023 ? 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 4月 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1少年十五二十時(shí)，步行奪得胡馬騎。 ? 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。對(duì)預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)前用藥。 交班記錄填寫時(shí)間應(yīng)在各班 〔 白、晚、夜）下班前將應(yīng)填寫的內(nèi)容填寫完成，不得空項(xiàng)。觀察無異常用 “ +”表示。 （ 5） 血壓 單位為 “ mmHg”,直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)的數(shù)值，不需填寫單位。護(hù)士簽名、頁碼、護(hù)理記錄單樣式見表（七）。 ? （ 7）因故（如缺藥等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行欄內(nèi)用紅色水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”并用藍(lán)黑水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。 （ 8）空格欄 可以記錄增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如管路情況等。 特殊項(xiàng)目欄 包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需要觀察和記錄記錄的內(nèi)容。除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間，按 24小時(shí)制，精確到分鐘。 護(hù)理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范 根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書均可采用表格式，以簡(jiǎn)化書寫內(nèi)容，縮短書寫內(nèi)容，縮短書寫時(shí)間。各科護(hù)士長(zhǎng)是護(hù)理文書書寫第一責(zé)任人 。書寫 不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 （五）按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。 眉欄項(xiàng)目包括姓名、年齡、性別、科室、床號(hào)、入院