新醫(yī)療文書書寫規(guī)范doc-免費閱讀
【正文】 為此，河南省衛(wèi)生廳要求，凡是衛(wèi)生部沒有要求護士填寫或書寫的護理文書，各級醫(yī)院要一律盡快取消?！ 〉谌鶙l 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。醫(yī)囑不得涂改。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。 (十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等?！?十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄?！ 〗?接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。 (三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷)： 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等?！ ?九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等?！ 。河涗浕颊甙l(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果?！ 〉谑藯l 入院記錄的要求及內(nèi)容?！ 〉谑臈l 門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書?！ ∩霞夅t(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任?！ 〉诙l 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?！ 〉诎藯l 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等?！ 〉谑鍡l 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向?！ ?一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。如初步診斷為多項時，應當主次分明?！ 〉诙粭l 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。：提出具體的檢查及治療措施安排?！ ≈髦吾t(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 (八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。會診記錄應另頁書寫。 (十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名?！ ?十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄?！ ?二十二)死亡病例討論
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