【正文】 / 8 1/ 9 2/ 10 3/11 Ⅲ /12 1/13 時(shí)間 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 手術(shù) 手術(shù) 包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。 (1) 體溫 ① 40℃ 42℃ 之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在 40℃ 42℃ 之間縱向填寫“入院 ”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。 ②口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“ ”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。 ⑥ 物理降溫 30分鐘后測量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。心率用紅“○”表示 ,兩次心率之間也用紅直線相連。 ③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以 R表示，記錄方法同上。 ③單位：次 /日。 ②單位：厘米（ cm） . (5)血壓 ①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時(shí)數(shù)記錄：如：“ 1600” ml。入院后的藥物過敏（含皮試陽性）時(shí)在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。 （ 5）每日長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。 （ 2）“護(hù)士簽名”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)行負(fù)責(zé)。 ? （ 6）臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅在 12小時(shí)內(nèi)有效，若在 12小時(shí)內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅色水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。 （ 9）醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右 下角用紅墨水筆簽全名。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量；不可用打“ √”形式。 （ 6）對(duì)于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。 手術(shù)安全核查表（五） 姓名 年齡 性別 科別 床號(hào) 住院病歷號(hào) ， 手術(shù)日期 手術(shù)診斷 擬實(shí)施手術(shù) 擬實(shí)施麻醉 手術(shù)組醫(yī)生 麻醉組醫(yī)師 手術(shù)組護(hù)士 ， 表 麻醉實(shí)施前 手術(shù)室時(shí)前 患者離開手術(shù)史前 患者姓名、性別、年齡正確： 是□否□ 手術(shù)方式確認(rèn)： 是□否□ 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)正確： 是□否□ 手術(shù)知情同意： 是□否□ 麻醉知情同意： 是□否□ 麻醉方式確認(rèn)： 是□否□ 麻醉風(fēng)險(xiǎn)提示： 是□否□ 麻醉設(shè)備安全檢查完成： 是□否□ 皮膚是否完整： 是□否□ 患者姓名、性別、年齡正確： 是□否□ 手術(shù)前診斷確認(rèn)： 是□否□ 手術(shù)方式確認(rèn)： 是□否□ 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)： 是□否□ 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提示： 是□否□ 手術(shù)要點(diǎn)提示： 是□否□ 手前準(zhǔn)備完善確認(rèn)： 是□否□ 手術(shù)重點(diǎn)和難點(diǎn)確認(rèn)： 是□否□ 麻醉要點(diǎn)確認(rèn)： 是□否□ 患者姓名、性別、年齡正確： 是□否□ 手術(shù)方式確認(rèn)： 是□否□ 手術(shù)用藥、輸血的核查： 是□否□ 手術(shù)用物清點(diǎn)正確： 是□否□ 手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)： 有□無□ 留置導(dǎo)管： 有□無□ 中心靜脈通路： 有□無□ 外周靜脈通路： 有□無□ 動(dòng)脈導(dǎo)管： 有□無□ 術(shù)野皮膚準(zhǔn)確正確： 是□否□ 靜脈通道建立完成： 是□否□ 患者是否有過敏史： 是□否 □ 抗菌藥物皮試結(jié)果 是□否□ 血型： 是□否□ 術(shù)前備血： 是□否□ 假體□ /體內(nèi)植入物□ /影像學(xué)資料□ 其它： 麻醉醫(yī)師簽名 ， 手術(shù)醫(yī)師簽名 ， 巡回護(hù)士名 ， 麻醉準(zhǔn)備完善確認(rèn)： 是□否□ 麻醉重點(diǎn)和難點(diǎn)確認(rèn)： 是□否□ 手術(shù)所需物件準(zhǔn)備確認(rèn)： 是□否□ 手術(shù)用物確認(rèn)： 是□否□ 物品滅菌合格確： 是□否□ 儀器設(shè)備確認(rèn)： 是□否□ 其它： 是□否□ 手術(shù)醫(yī)師簽名 ， 麻醉醫(yī)師簽名 ， 巡回護(hù)士簽名 ， 氣管導(dǎo)管： 有□無□ 傷口引流管： 有□無□ 胃管： 是□否□ 導(dǎo)尿管： 有□無□ 其它： 是□否□ 患者去向：復(fù)蘇室□ 病房□ ICU □ 急診觀察室□ 離院□ 巡回護(hù)士名 ， 手術(shù)醫(yī)師簽名 ， 麻醉醫(yī)師簽名 ， 已實(shí)施麻醉 ， 已實(shí)施手術(shù)