【正文】 液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄。，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。護(hù)理計(jì)劃可手寫或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號(hào)”字。（給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚龋┯伤诳剖冶Ａ?周三、護(hù)理記錄（樣式詳見279~282頁）（一）適用范圍（病重、病危、特別護(hù)理患者）； 、病重的一級(jí)護(hù)理患者； 、有監(jiān)護(hù)需求的患者；、介入檢查、輸血、特殊治療或特殊用藥者； ； ； ； 、精神障礙者。二、醫(yī)囑單，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。2．脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）脈搏以紅“●”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。（2）測(cè)量時(shí)間要求及數(shù)據(jù)錄入①發(fā)熱患者體溫≥℃時(shí)每日測(cè)量6次；體溫≥39℃以上時(shí)半小時(shí)后應(yīng)測(cè)量降溫措施后體溫。如24小時(shí)入量、24小時(shí)出量、尿量等，記錄前1天的數(shù)據(jù)。每隔24小時(shí)填寫前1天的大便次數(shù)。、體重?cái)?shù)據(jù)填寫或錄入入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。（二）40℃橫線以上填寫內(nèi)容（用紅筆填寫），縱向頂格填寫入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請(qǐng)假、拒試、死亡，除手術(shù)、請(qǐng)假、拒試不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格。九、護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。六、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。記錄時(shí)間應(yīng)用24小時(shí)制。護(hù)理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。六、護(hù)理電子病歷管理參見《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(5)封存病歷由醫(yī)教部醫(yī)療科保管。(六)封存和啟封要求1病歷封存要求：(1)封存病歷時(shí)必須三方在場(chǎng)：患者或其代理人、主管醫(yī)生或科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療科工作人員。3如遇轉(zhuǎn)科患者或在麻醉蘇醒室留觀過的患者，病案分類排列順序不變，相同類別的不同科室的護(hù)理文書按時(shí)間順序排列．(三)保存要求l歸檔護(hù)理文書隨病案保存。(35)健康教育計(jì)劃單、(36)醫(yī)囑記錄單(先長期醫(yī)囑、后臨時(shí)醫(yī)囑．按日期先后次序順排)。(30)入院評(píng)估。(26)病理檢查報(bào)告單(按檢查先后日期排序)。(22)委托書。(17)麻醉同意書。(13)死亡討論。(8)手術(shù)安全核查記錄。(3)轉(zhuǎn)入記錄(有轉(zhuǎn)科者)。6護(hù)理電子病歷應(yīng)保證打印質(zhì)量，字跡清楚，否則按內(nèi)容缺失對(duì)待。2護(hù)士必須按要求保管好各種護(hù)理文書，防丟失。(二)終末質(zhì)量檢查：包括責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長對(duì)出院病歷在離科前進(jìn)行質(zhì)量自查；護(hù)理部專職護(hù)理文書質(zhì)控員對(duì)全院所有死亡病歷中護(hù)理文書的終末質(zhì)量檢查以及對(duì)危重患者護(hù)理文書的終末抽查．(三)護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士每日檢查危重患者的護(hù)理記錄，并在修改處按相關(guān)規(guī)定簽名。(二)各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織職責(zé)l護(hù)理部負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)各種護(hù)理記錄表格；制定、修改護(hù)理文書書寫規(guī)范和管理規(guī)范；制定護(hù)理文書的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)方法；培圳各級(jí)護(hù)理人員；檢查、考核、評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)全院護(hù)理文書質(zhì)量。第一篇：護(hù)理文書規(guī)范護(hù)理文書管理規(guī)范一、目的明確護(hù)理文書的管理要求，提高護(hù)理文書的管理質(zhì)量。2科室護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理文書書寫規(guī)范及護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；培訓(xùn)科室護(hù)理人員，使其掌握護(hù)理文書書寫規(guī)范及護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；檢查、考核、評(píng)價(jià)本科室護(hù)理文書質(zhì)量；及時(shí)反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量。(四)護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士要對(duì)每份出院病歷質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，并在住院患者評(píng)估表或護(hù)理記錄單中出院小結(jié)之護(hù)土簽名下一行(緊靠頁面右側(cè))，用紅筆簽護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士全名和審核日期(護(hù)士長年月日)，嚴(yán)禁不合格病歷歸檔。3凡新增護(hù)理文書項(xiàng)目，內(nèi)容及格式應(yīng)經(jīng)護(hù)理部設(shè)計(jì)或經(jīng)護(hù)理部審核，病案管理委員會(huì)討論通過后，由病案室統(tǒng)一印制歸檔。(二)歸檔要求1歸檔護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估表、住院患者評(píng)估表、護(hù)理記錄、手術(shù)患者護(hù)理記錄、PICC置管患者知情同意書、麻醉蘇醒室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄、健康教育評(píng)價(jià)表等，納入病案統(tǒng)一保管。(5)病程記錄(有轉(zhuǎn)科記錄，按日期排放)。(9)麻醉記錄(10)手術(shù)記錄。(14)會(huì)診單(按會(huì)診日期先后順序)。(18)麻醉術(shù)前訪視單、術(shù)后隨訪單。(23)病危通知單。(27)特殊檢查報(bào)告單(如心電圖、超聲、放射性核素檢查等，按檢查先后日期排序)。(31)護(hù)理記錄(按日期排序)。(37)體溫單（按日期先后順序排列）。2不歸檔護(hù)理文書：包括醫(yī)囑本、治療單、病室交班報(bào)告、護(hù)理計(jì)劃單、術(shù)前術(shù)后訪視單、標(biāo)本送檢記錄等，由各護(hù)理單元自行保管。(2)封存的資料為全部病歷。2病歷啟封應(yīng)符合以下要求：(1)醫(yī)患雙方達(dá)成一致后方可啟封病歷。第二篇：護(hù)理文書規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。四、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書寫，實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。七、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。十、每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名,電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名。，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明如“請(qǐng)假”，并附“病人請(qǐng)假記錄單”。因病情限制不能測(cè)量體重者，在體重欄內(nèi)填寫“平車”或“臥床”。如無大便，記“0”；如系灌腸后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，如1／E表示灌腸后大便1次；0／E表示灌腸后未解大便；1 2／E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；“*／E”表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門。如有?？铺厥忭?xiàng)目可根據(jù)需要填寫或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測(cè)量2次連續(xù)測(cè)量3天，手術(shù)、分娩患者每日測(cè)量3次連續(xù)測(cè)量3天。（2）脈搏與體溫重疊一點(diǎn)時(shí)，若系口溫則先畫藍(lán)“●”表示體溫，再將紅“○”畫于其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍(lán)“○”表示體溫，其內(nèi)畫紅“●”表示脈搏；若系腋溫，則先畫藍(lán)“”表示體溫，再將紅“○”畫于其外表示脈搏。對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時(shí)，應(yīng)在長期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。（二）記錄頻次、特別護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時(shí)記錄1次生命體征；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄。（1）特別護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)；（2）病情評(píng)估記錄客觀、準(zhǔn)確，書寫內(nèi)容應(yīng)具有?？谱o(hù)理特點(diǎn)，并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過程及效果評(píng)價(jià)，健康教育內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)，病情變化時(shí)的處理，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告等。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時(shí)出入量時(shí)可直接將總量記在體溫單上。（3）霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。，護(hù)理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時(shí)幾分。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、（ID號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護(hù)理情況、所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對(duì)一次。（6）手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項(xiàng)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時(shí)幾分。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。如降溫處理后，所測(cè)體溫不變，在原體溫符號(hào)外畫一紅“○“表示。(1)新入院病人，每日測(cè)體溫兩次(7Am一3Pm)，連測(cè)3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測(cè)量一次。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(shí)(Q4h測(cè)體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測(cè)體溫一次。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。標(biāo)在開始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開始繪制呼吸曲線。體溫與呼吸相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。血壓：以mmHg為單位。每周測(cè)體重一次。皮試陽性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。用藍(lán)黑鋼筆簽字?！癝t”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)，床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時(shí)間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。患者出院時(shí)審閱一次。四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。