【正文】 液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。統(tǒng)計不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄。，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。護理計劃可手寫或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號”字。（給藥單、輸液單、治療單等）由所在科室保留2周三、護理記錄（樣式詳見279~282頁）（一）適用范圍（病重、病危、特別護理患者）； 、病重的一級護理患者； 、有監(jiān)護需求的患者；、介入檢查、輸血、特殊治療或特殊用藥者； ； ； ； 、精神障礙者。二、醫(yī)囑單，有執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。2．脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）脈搏以紅“●”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。（2）測量時間要求及數(shù)據(jù)錄入①發(fā)熱患者體溫≥℃時每日測量6次；體溫≥39℃以上時半小時后應測量降溫措施后體溫。如24小時入量、24小時出量、尿量等，記錄前1天的數(shù)據(jù)。每隔24小時填寫前1天的大便次數(shù)。、體重數(shù)據(jù)填寫或錄入入院當日應有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。（二）40℃橫線以上填寫內(nèi)容（用紅筆填寫），縱向頂格填寫入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請假、拒試、死亡，除手術(shù)、請假、拒試不寫時間外，其他均應寫出相應時間，要求具體到時和分，豎破折號占兩個小格。九、護理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。六、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。記錄時間應用24小時制。護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。六、護理電子病歷管理參見《軍隊醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(5)封存病歷由醫(yī)教部醫(yī)療科保管。(六)封存和啟封要求1病歷封存要求：(1)封存病歷時必須三方在場：患者或其代理人、主管醫(yī)生或科室負責人、醫(yī)療科工作人員。3如遇轉(zhuǎn)科患者或在麻醉蘇醒室留觀過的患者，病案分類排列順序不變，相同類別的不同科室的護理文書按時間順序排列．(三)保存要求l歸檔護理文書隨病案保存。(35)健康教育計劃單、(36)醫(yī)囑記錄單(先長期醫(yī)囑、后臨時醫(yī)囑．按日期先后次序順排)。(30)入院評估。(26)病理檢查報告單(按檢查先后日期排序)。(22)委托書。(17)麻醉同意書。(13)死亡討論。(8)手術(shù)安全核查記錄。(3)轉(zhuǎn)入記錄(有轉(zhuǎn)科者)。6護理電子病歷應保證打印質(zhì)量，字跡清楚，否則按內(nèi)容缺失對待。2護士必須按要求保管好各種護理文書，防丟失。(二)終末質(zhì)量檢查：包括責任護士和護士長對出院病歷在離科前進行質(zhì)量自查；護理部專職護理文書質(zhì)控員對全院所有死亡病歷中護理文書的終末質(zhì)量檢查以及對危重患者護理文書的終末抽查．(三)護士長或質(zhì)控護士每日檢查危重患者的護理記錄，并在修改處按相關(guān)規(guī)定簽名。(二)各級護理質(zhì)控組織職責l護理部負責設計各種護理記錄表格；制定、修改護理文書書寫規(guī)范和管理規(guī)范；制定護理文書的質(zhì)量評價標準及評價方法；培圳各級護理人員；檢查、考核、評價、持續(xù)改進全院護理文書質(zhì)量。第一篇：護理文書規(guī)范護理文書管理規(guī)范一、目的明確護理文書的管理要求，提高護理文書的管理質(zhì)量。2科室護士長及質(zhì)控護士負責執(zhí)行護理文書書寫規(guī)范及護理文書質(zhì)量評價標準；培訓科室護理人員，使其掌握護理文書書寫規(guī)范及護理文書質(zhì)量評價標準；檢查、考核、評價本科室護理文書質(zhì)量；及時反饋，持續(xù)改進護理文書質(zhì)量。(四)護士長或質(zhì)控護士要對每份出院病歷質(zhì)量嚴格把關(guān)，并在住院患者評估表或護理記錄單中出院小結(jié)之護土簽名下一行(緊靠頁面右側(cè))，用紅筆簽護士長或質(zhì)控護士全名和審核日期(護士長年月日)，嚴禁不合格病歷歸檔。3凡新增護理文書項目，內(nèi)容及格式應經(jīng)護理部設計或經(jīng)護理部審核，病案管理委員會討論通過后，由病案室統(tǒng)一印制歸檔。(二)歸檔要求1歸檔護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估表、住院患者評估表、護理記錄、手術(shù)患者護理記錄、PICC置管患者知情同意書、麻醉蘇醒室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄、健康教育評價表等，納入病案統(tǒng)一保管。(5)病程記錄(有轉(zhuǎn)科記錄，按日期排放)。(9)麻醉記錄(10)手術(shù)記錄。(14)會診單(按會診日期先后順序)。(18)麻醉術(shù)前訪視單、術(shù)后隨訪單。(23)病危通知單。(27)特殊檢查報告單(如心電圖、超聲、放射性核素檢查等，按檢查先后日期排序)。(31)護理記錄(按日期排序)。(37)體溫單（按日期先后順序排列）。2不歸檔護理文書：包括醫(yī)囑本、治療單、病室交班報告、護理計劃單、術(shù)前術(shù)后訪視單、標本送檢記錄等，由各護理單元自行保管。(2)封存的資料為全部病歷。2病歷啟封應符合以下要求：(1)醫(yī)患雙方達成一致后方可啟封病歷。第二篇：護理文書規(guī)范護理文書書寫規(guī)范護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用原色筆雙線劃在錯字上并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。四、護理文書應當按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊護士書寫，實習護士書寫的護理文書，應當經(jīng)過本科室的注冊護士審閱、修改并簽名。七、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。十、每次護理記錄后護士應簽全名,電子護理記錄打印出后需手工簽全名。，并履行相應手續(xù)，護士方可在體溫單上注明如“請假”，并附“病人請假記錄單”。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內(nèi)填寫“平車”或“臥床”。如無大便，記“0”；如系灌腸后的大便次數(shù)，應于次數(shù)后加短斜線寫E，如1／E表示灌腸后大便1次；0／E表示灌腸后未解大便；1 2／E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；“*／E”表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門。如有?？铺厥忭椖靠筛鶕?jù)需要填寫或錄入相應數(shù)據(jù)。②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量2次連續(xù)測量3天，手術(shù)、分娩患者每日測量3次連續(xù)測量3天。（2）脈搏與體溫重疊一點時，若系口溫則先畫藍“●”表示體溫，再將紅“○”畫于其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍“○”表示體溫，其內(nèi)畫紅“●”表示脈搏；若系腋溫，則先畫藍“”表示體溫，再將紅“○”畫于其外表示脈搏。對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時，應在長期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。（二）記錄頻次、特別護理患者應當至少每2小時記錄1次生命體征；病重患者、一級護理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時記錄。（1）特別護理記錄應包括患者24小時內(nèi)病情評估、護理措施和效果評價；（2）病情評估記錄客觀、準確，書寫內(nèi)容應具有?？谱o理特點，并與護理計劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護理計劃或措施實施過程及效果評價，健康教育內(nèi)容及效果評價，病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報告等。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時出入量時可直接將總量記在體溫單上。（3）霧化吸入液體量不計算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算。，護理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復,雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時幾分。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、（ID號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護理情況、所用器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次。（6）手術(shù)中需要交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術(shù)進程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護士如實記錄。l、用藍黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當日在相應時間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應標明于幾時幾分。(一)體溫單的繪制體溫單用藍筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍筆連線。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫無異常時改為每日3PM測量一次。(2)輸液反應引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復正常后改為每日3Pm測體溫一次。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。標在開始使用呼吸機時體溫單相應時間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。留置導尿者用⊙表示。血壓：以mmHg為單位。每周測體重一次。皮試陽性者如青霉素，1應標記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標記。用藍黑鋼筆簽字。“St”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時，醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間可一致。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。按時間順序準確記錄患者的生命體征、具體搶救護理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄。手術(shù)后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導等。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時出入量，在截止時間下用藍黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓俊⒖偝隽?，并將總?shù)填寫在當日下夜班體溫單相應欄內(nèi)。其它監(jiān)護內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。出院記錄應包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復指導。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名?；颊叱鲈簳r審閱一次。四、手術(shù)清點記錄 手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單。、醫(yī)學術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。