【正文】 ，頭偏向一側(cè)，特級(jí)護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無(wú)滲出，胸帶包扎完整無(wú)脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動(dòng)在0至20cmH2O之間，引流管周?chē)つw無(wú)皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時(shí)有3—4個(gè)氣泡溢出轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容? 同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 樣例： 11pm于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車(chē)推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過(guò)大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示了解? 首次記錄中如何書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫(xiě)，沒(méi)有則不寫(xiě)。口唇發(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄（6）記錄后護(hù)士及時(shí)簽全名（7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病危或病重醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止一般患者護(hù)理記錄? 一般患者護(hù)理記錄單的組成：入院評(píng)估，健康教育記錄單、住院過(guò)程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄首次護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求：新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點(diǎn)，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次：入院時(shí)間、入院方式、診斷 ?主訴不適癥狀 ?生命體征護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑飲食要求治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果重要的告知項(xiàng)目、效果護(hù)理記錄規(guī)范樣例 1 4 5:30pm 于5：10平車(chē)推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、心功能Ⅲ級(jí)”。醫(yī)生在所開(kāi)醫(yī)囑之后簽全名 長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。第一次手術(shù)連續(xù)填寫(xiě)10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫(xiě)，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫(xiě)（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫(xiě)至末次手術(shù)第10天。第一篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù) 書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范：、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責(zé)任如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名 、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫(xiě)（平車(chē)或輪椅）。在醫(yī)生寫(xiě)明停止時(shí)間后失效停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項(xiàng)目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷(xiāo)，并注明時(shí)間。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。Ι級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過(guò)程護(hù)理記錄：? 針對(duì)首次記錄中患者健康問(wèn)題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果? 病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果 ? 重要的健康教育內(nèi)容、效果護(hù)理措施護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施 合作的措施：氣管切開(kāi)、心肺復(fù)蘇、換藥等效果：患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果,主要針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ 級(jí)，周身皮膚完好。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 要求：（1）醫(yī)生開(kāi)出病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)用“危重患者護(hù)理記錄單”進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄（2）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘，病情變化隨時(shí)記錄。重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性。是病歷的重要組成部分。護(hù)理文書(shū)均可以采用表格式。、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。(二)一般項(xiàng)目欄: :住院日期每頁(yè)第一日及跨第一日需填寫(xiě)年月日(如20100503)其余六日只填日。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。新人院和手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次,連測(cè)三天。脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)。物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。脈搏與體溫重疊時(shí),先劃體溫符號(hào),再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“O“。(四)特殊項(xiàng)目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。出量18h:1500 ,填人相應(yīng)日期內(nèi)。“3/2E”表示灌腸兩次后大便3次。因病情等原因不能測(cè)體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車(chē)“”。:可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目,如記錄管路情況等(五)頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。:包括醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。②護(hù)理級(jí)別。⑥特殊處理:如測(cè)血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。⑨靜脈點(diǎn)滴用藥。由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。2．靜脈輸入多種藥物時(shí),應(yīng)合理分步開(kāi)出醫(yī)囑,護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫(xiě)“重整醫(yī)囑”,并在日期和時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)屬的日期和時(shí)間。,護(hù)土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑(不得超過(guò)6小時(shí))。適用于所有病重病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范出血點(diǎn)、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識(shí),然后記錄在體溫單上。、死亡時(shí)間 10按時(shí)間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。器械護(hù)土和巡回護(hù)土簽名。同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。(5)清點(diǎn)時(shí),如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時(shí),護(hù)土應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。護(hù)理文書(shū)均可以采用表格式。執(zhí)行者須簽全名。（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。（四）手術(shù)護(hù)理記錄單。（六）護(hù)理記錄。（七）入院評(píng)估表入院評(píng)估表為患者入院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。出院宣教應(yīng)具有個(gè)性化。填寫(xiě)說(shuō)明如下：一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月日（如0326），其余只填寫(xiě)日期。1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。下次測(cè)得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。（五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。2．入量（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時(shí)尿液總量，每天記錄1次。（2）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。（3）單位：公斤（kg）。例：藥物過(guò)敏試驗(yàn) 青霉素（＋）。二、三級(jí)患者病情變化隨時(shí)記錄。二、記錄內(nèi)容及要求：在項(xiàng)目欄內(nèi)只需填寫(xiě)相應(yīng)的序號(hào)。呼吸：?jiǎn)挝粸榇?