【正文】 除記錄液量外必要時還需記錄顏色、性質(zhì)等。特殊用藥及因病情變化而使用的臨時用藥,需記錄用藥原因、藥物名稱、用藥時間、劑量、用法及用藥后的反應(yīng)等。(3)應(yīng)根據(jù)病情需要決定記錄頻次,實時反映病情及治療護理動態(tài)(4)每一條護理記錄的時間應(yīng)具體到分鐘。(2)現(xiàn)在健康狀況及生理功能按發(fā)生的先后順序記錄主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況以及伴隨癥狀。(1)評估內(nèi)容應(yīng)包括患者生理、心理、社會等方面的情況,體現(xiàn)整體 護理理念。,醫(yī)師不得下達達口頭醫(yī)囑。、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。(二)醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用,也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。(1)體重應(yīng)當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量.(2)入院當天測量體重并記錄,住院期間每周至少1次。(2)用“*”表示大便失禁,用“☆”表示人工肛門。手術(shù)前后均應(yīng)測量血壓,記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。（2）使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫○R。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。體溫正常后連測 3 次，再改常規(guī)測試。當日手術(shù)患者 7:00、19:00 各加試 1 次；手術(shù)后 3 天內(nèi)每天常規(guī)測試 2 次（7:00、15:00）。（1）體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“● ”表示口溫。體溫單換頁后只記錄最近一次手術(shù)天數(shù)，其他手術(shù)天數(shù)不再記錄。（6）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當以“呼吸心跳停止于X時X分”的方式表述。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化、健康需求及護士給予的照護等。（2）記錄內(nèi)容應(yīng)反映患者接受的真實照護，包括健康教育和心理護理。（9）護理文書的每一頁上均應(yīng)有患者的識別信息，如姓名、性別、科室、住院號/病案號等。（6）護理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。（2）上級護理人員有審查修改下級護理人員所書寫護理文書的責(zé)任，實習(xí)護士、試用期護士、進修護士書寫的護理文書，應(yīng)由本院注冊護士審閱、修改、確認并共同簽名，形式如下：（學(xué)生/老師）。一、基本要求（一）護理文書書寫要求：護理文書書寫應(yīng)字跡工整，清晰可辨。自《山東省護理文書書寫基本要求和格式（2010版）》（以下簡稱2010版護理文書）出臺以來，極大的解決了臨床護理文書書寫問題，理清了臨床護理工作記錄的一些困擾。隨著護理工作發(fā)展，《2010版護理文書》很多內(nèi)容需要修訂與完善，為滿足臨床需要，山東省護理質(zhì)控中心在面向全省廣大護理人員充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，組織專家對《2010版護理文書》進行了統(tǒng)一修訂與完善，形成了《山東省護理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂稿）》，現(xiàn)統(tǒng)一下發(fā)供大家參照執(zhí)行，各醫(yī)院可根據(jù)情況進一步細化與修改。：為避免記憶錯誤或遺漏，應(yīng)在事件發(fā)生后及時記錄，如果因各種原因未及時記錄，應(yīng)由責(zé)任護士當班完成補記。（3）紙質(zhì)護理文書應(yīng)按要求用藍/黑或紅色鋼筆/簽字筆書寫，不應(yīng)使用鉛筆及可涂擦筆。（7）護理文書記錄應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。（二）護理文書內(nèi)容要求 （1）記錄內(nèi)容的表述應(yīng)清楚準確，不應(yīng)使用模糊不確定的描述，比如：“多飲水”應(yīng)記為“2小時內(nèi)飲水不少于1000ml”。（1）記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化和治療護理的動態(tài)變化過程。二、不同護理文書書寫要求（一）體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，有條件的醫(yī)院亦可將疼痛評估結(jié)果記入體溫單。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。（4）體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。（7）手術(shù)當日寫0，次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日期作為分母填寫。（8）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。（2）降溫 30 分鐘后測量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。新入院病人，即時測量體溫 1 次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。（1）脈搏以紅點“●”表示，連接曲線用紅色中性筆繪制。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色中性筆畫斜線構(gòu)成圖像。(1)血壓應(yīng)當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量。持續(xù)監(jiān)測血壓,每日記錄兩次,根據(jù)病情需要確定記錄的時間。(3)服用導(dǎo)瀉劑或灌腸后大便1次,應(yīng)在當日大便次數(shù)欄內(nèi)記1/E，大便2次記2/E,無大便記0/E,12/E表示自行排便1次灌腸或服用導(dǎo)瀉劑后又排便2次,依此類推。(3)入院時或住院期間因病情不能測體重時,分別用“平車”、“輪椅” 或“臥床”表示。分為長期醫(yī) 囑單和臨時醫(yī)囑單,護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容,并注明下達時間,應(yīng)當具體到分鐘。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)當復(fù)誦一遍,核對無誤方可執(zhí)行。(2)書寫內(nèi)容應(yīng)基于循證、可靠；對忠者診治有價值,能作為制定護 理計劃和護理措施的基礎(chǔ)。(3)日常狀況及自理程度應(yīng)包括進食與營養(yǎng)、休息與睡眠、排泄、活動與運動(4)心理社會狀況(5)癥狀嚴重程度以及風(fēng)險評估①可根據(jù)患者情況進行癥狀嚴重程度及風(fēng)險評估。(5)護理記錄的格式可根據(jù)?？铺攸c設(shè)計為表格式。(3)各種特殊時點的護理記錄:包括患者術(shù)前術(shù)后護理記錄錄、轉(zhuǎn)科/ 轉(zhuǎn)院護理記錄、出院護理記錄、死亡護理記錄等: ①術(shù)前護理記錄:應(yīng)重點記錄病情觀察、術(shù)前準備與核對情況、向患 者交待的注意事項以及心理護理、健康教育執(zhí)行情況等②術(shù)后護理記錄:應(yīng)重點記錄患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行情況及護理措施等； ③轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護理記錄:應(yīng)記錄轉(zhuǎn)出日期、忠者目前情況及注意事項等 ④出院護理記錄:應(yīng)記錄出院日期、患者目前健康狀況及出院指導(dǎo)等, 應(yīng)在忠者出院24小時內(nèi)完成。③根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量,大夜班護士每24小時總結(jié)一次,并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。(五)手術(shù)清點記錄單手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當在手術(shù)結(jié)東后即時完成。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。,巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房。，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。二、體溫單填畫要求、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄?！咎顚懻f明】：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護理級別測量體溫、脈搏、呼吸。（2）脈搏①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。③脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。【填寫說明】（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。(P)/心率（HR），單位為次/分。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。，單位為升/分（L/min）。第三篇：護理文書書寫規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。在40－42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測、請假等。轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號欄內(nèi)標記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標記為“8－－1”。物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。體溫繪制要準確、可靠，病人外出、請假或拒測，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。體溫超過38．5℃者，24小時q4h測量。繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。表示，174。脈搏與呼吸相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。大便：以次為單位，每24小時記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫。如記錄尿量應(yīng)加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。單純記錄出入水量者，詳細記錄在護理記錄單上，并把總量填在體溫單上。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。如在住院期間出現(xiàn)藥物過敏者，應(yīng)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。各種治療搶救、護理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。對手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。（所有病危