【正文】 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 10:26:00 PM ? 1越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。 2023/4/12023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 1乍見翻疑夢，相悲各問年。 （ 10）病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)，均應(yīng)做好記錄并交班。 交班內(nèi)容具體要求 ： （ 1）頂格書寫。 （ 12）簽名： 每次記錄均需簽全名。大小用數(shù)字記錄 ， 單位為“ mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識的正下 方；對光反射靈敏用“ +”，對光反射遲鈍用“ 177。 記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分。 四、手術(shù)清點及核查記錄 手術(shù)清點記錄 （ 1）表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 ?（ 1）長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。 （ 2）小便： 已解小便 ： 未解用“ 0”表示，失禁用“ ※ ”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出的尿液也用“ +”表示，若需記錄小便量時用數(shù)字記錄，計量單位為“ ml”. (3)體重 ①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測量并記錄一次。 ③每小格為 ，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單 35℃ 42 ℃ 之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。填寫內(nèi)容及要求如下： 眉欄、一般項目欄、特殊項目欄均用藍(lán)黑墨水或藍(lán)黑碳素水筆書寫；數(shù)字如特殊說明外均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計量單位。 （四）書寫護(hù)理文書須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。 護(hù)理文書書寫基本要求 （一）書寫護(hù)理文書必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。護(hù)理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）、手術(shù)清點單及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入 /出院、護(hù)理評估單。轉(zhuǎn)入時間有轉(zhuǎn)入科室填寫 . 兒童、新生兒文書書寫 ? 一般成人年齡寫“歲”，兒童年齡若小于歲則記錄 /12，（如 3個月記錄為 3/12）大于 1歲的記錄（如 1歲 5個月記錄為 1 5/12）新生兒：小于 24小時則以小時為單位，大于 24小時一天為單位。 ⑴大便 ①記錄頻次：將前一日 24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)的日期欄內(nèi)每隔 24小時填寫一次。 二、長期醫(yī)囑單 ? 長期醫(yī)囑單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。 （ 8）各種藥物過敏實驗，如青霉素、先鋒類過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)識表示。 醫(yī)院可根據(jù)本院實際情況選擇使用護(hù)理記錄單樣表，護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需求增、減護(hù)理記錄內(nèi)容。 （ 6）醫(yī)師根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。 有異常用（ ）表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫具體情況。 實行 APN排班時則分別在 A、 P、N班下班前完成。 （ 9）危重病員，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病員應(yīng)報告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項 ； 病危、病重患者一直要交班交到停病危、病重為止。 2023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 2023/4/12023/4/1April 1, 2023 ? 1空山新雨后，天氣晚來秋。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2023年 4月 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1行動出成果，工作出財富。 特殊情況下交班報告書寫原則 （ 1）患者急診入院（如肢體離斷傷、腦外傷等）直接進(jìn)入手術(shù)室，原則上也按入院手術(shù)、回病房的順序填寫，體溫、脈搏、呼吸、血壓、等病人回病房后測量、填寫。 （ 4）先寫離開病區(qū)的病員數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開的時間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時間。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點： ① spo2 (血氧飽和度）的記錄以數(shù)字表示，計量符號為 “ %”。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）以“○ ”表示。依日期順序記錄。術(shù)前清點、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點，寫明具體數(shù)量；不可用打“ √”形式。 （ 5）每日長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。 ②單位：厘米（ cm） . (5)血壓 ①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。 ⑥ 物理降溫 30分鐘后測量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。 （ 1）日期 住院日期首頁第 1頁及跨年度第 1日需填寫：年 月 日（如： 20230326）。 （六） 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。做到“誰實施、誰記錄、誰簽字、誰負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實性和準(zhǔn)確性。 7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。用藍(lán)黑墨水筆或碳素藍(lán)黑水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù) ②如每日記錄呼吸 2次以上，則在呼吸欄內(nèi)上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方。 （ 7）藥物過敏史： 患者如有藥物過敏史，應(yīng)在 體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱 ， 多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)（藥物不詳）”。 ?（ 5）要求立即執(zhí)行的“醫(yī)囑，需要在 15分鐘內(nèi)執(zhí)行 。 （三）在患者離開手術(shù)室時，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全核查表歸入患者住院病歷。 （ 3）脈搏：單位為 “次 /分” ,直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測的數(shù)值，不需填寫單位。 （ 9）皮膚情況 根據(jù)患者實際情況可以選擇未皮膚完好 、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度 、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實際情況等 。記錄時在“滴藥”、“換 藥”、“更換內(nèi)套管”相應(yīng)欄內(nèi)以“ √”表示。交班報告，交完每位患者后應(yīng)空 12格 ，每頁交班者應(yīng)簽 全名。 特殊情況下交班報告書寫原則 ？ ?（ 1）患者急診入院（如肢體離斷傷、腦外傷等）直接進(jìn)入手術(shù)室，原則上也按入院手術(shù)、回病房的順序填寫，體溫、脈搏、呼吸、血壓、等病人回病房后測量、填寫。 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1意志堅強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 4月 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 2023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。護(hù)理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。還要交待應(yīng)注意事項，例如：防止可能發(fā)生的變化等。 ⑤對于記錄表中具體護(hù)理措施已實施的項目 如吸痰、口腔護(hù)理等以“ √”表示。 單位為：毫升（ ml） ②出量：項目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種應(yīng)流量，同時應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。 （ 5）危重、大手術(shù)患者，在潛在壓瘡、診斷為明確或護(hù)理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、護(hù)士長護(hù)理查房后，有責(zé)任護(hù)士將查房意見記錄 于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)，重點記錄查房者辯證施護(hù)內(nèi)容及處理意見，體現(xiàn)上級醫(yī)師的知道情況。 （ 5）無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名。 （ 1）醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。 ③單位：毫米汞柱（ mmHg） （ 6）出、入量 ①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日 24小時總出、入