【正文】 如0503),其余只填寫(xiě)日期。:用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě),自住院日起為“1”連續(xù)寫(xiě)至出院。:手術(shù)次日為術(shù)后第1日,依次填寫(xiě)至第14日止。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫(xiě)x時(shí)x分。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)轉(zhuǎn)人入時(shí)間,格式為“轉(zhuǎn)入一時(shí)x分”。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡一X時(shí)x分”的方式表述。新人院和手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次,連測(cè)三天。手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測(cè)體溫四次。體溫在39℃以上者,每四小時(shí)測(cè)一次體溫,℃以上者,每日測(cè)四次體溫。待體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次。脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍(lán)點(diǎn)“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍(lán)圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍(lán)又“x”表示。相鄰溫度用藍(lán)線相連。物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。病人臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi),一律補(bǔ)測(cè)。體溫不升時(shí),在體溫描述欄35℃以下寫(xiě)“T不升”②脈博 脈率以紅點(diǎn)“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。記錄脈搏短絀時(shí),心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。脈搏與體溫重疊時(shí),先劃體溫符號(hào),再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“O“。③呼吸呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯(cuò)記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以B表示。(四)特殊項(xiàng)目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。新人院當(dāng)日和每周測(cè)一次血壓并記錄。若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。(ml)記錄24小時(shí)出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄,記錄方式為小時(shí)數(shù):入量。小時(shí)數(shù):出量,如入量18h:2500。出量18h:1500 ,填人相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù):尿量,如8h:60。尿失禁和留置尿管用“*”表示。,無(wú)大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次?！?/2E”表示灌腸兩次后大便3次。“1/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。大便失禁,人造肛門(mén)用“*”表示。(kg)新入院當(dāng)日和每周測(cè)一次體重并記錄。因病情等原因不能測(cè)體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車(chē)“”。(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄。,陽(yáng)性用紅筆寫(xiě)“+”表示。如有過(guò)敏史應(yīng)用紅筆記錄過(guò)敏的藥物8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫(xiě)。:可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目,如記錄管路情況等(五)頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng),在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。第二節(jié)醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)及處理要求醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)屬單。一、長(zhǎng)期醫(yī)囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))。:包括醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單?由執(zhí)行護(hù)士簽名,不歸人病歷。:①疾病護(hù)理常規(guī)。②護(hù)理級(jí)別。③飲食。④病重或病危(如一般疾病則不寫(xiě))。⑤各種特殊體位。⑥特殊處理:如測(cè)血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。霧化吸入等。①常用口服藥。③注射用藥。⑨靜脈點(diǎn)滴用藥。二、臨時(shí)醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))。:包括下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。其中由醫(yī)師填寫(xiě)下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容。由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。、處置等。三、書(shū)寫(xiě)要求、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,采用24小時(shí)制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．靜脈輸入多種藥物時(shí),應(yīng)合理分步開(kāi)出醫(yī)囑,護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護(hù)士。(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間。每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時(shí)間。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)15分鐘)。臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時(shí)內(nèi)有效,過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名,由醫(yī)生進(jìn)行,應(yīng)在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫(xiě)重整醫(yī)”和日期、時(shí)間、整理人。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫(xiě)“重整醫(yī)囑”,并在日期和時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)屬的日期和時(shí)間。將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動(dòng)原醫(yī)日期、時(shí)間和內(nèi)容。,表示以前醫(yī)屬全部停止。患者轉(zhuǎn)科、出院死亡時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間,并用紅筆在長(zhǎng)期醫(yī)下劃一橫線。,護(hù)土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑(不得超過(guò)6小時(shí))。,應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi),陽(yáng)性者用紅筆寫(xiě)“+”,陰性者用藍(lán)筆寫(xiě)“一”,并注明藥物批號(hào)。,可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)屬的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間,并簽全名,中間的各項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均可用“””代替。第三節(jié)病重(病危)患者護(hù)理記錄病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)土根據(jù)醫(yī)屬和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。適用于所有病重病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))診斷、入院日期和時(shí)間、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等2．填寫(xiě)內(nèi)容:包括記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。3．不同專(zhuān)科的護(hù)理記錄表格可以根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)設(shè)計(jì),以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專(zhuān)科疾病護(hù)理特點(diǎn),密切觀察并及時(shí)客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫(xiě)數(shù)值單位。,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范出血點(diǎn)、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)相關(guān)置管名稱(chēng),如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。(3)下年7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間(7:0019:00)液體出入量,在項(xiàng)目欄中寫(xiě)12小時(shí)小結(jié)”或 x小時(shí)小結(jié)”,并用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識(shí)。次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識(shí),然后記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記、手術(shù)名稱(chēng)、去手術(shù)室時(shí)間、返回病室時(shí)間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。、死亡時(shí)間 10按時(shí)間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時(shí)完成。一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、輸血情況(血型、血液成分名稱(chēng)、輸血量)。2．清點(diǎn)內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱(chēng)和數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)情況。器械護(hù)土和巡回護(hù)土簽名。二、要求1．填寫(xiě)完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。2．物品的清點(diǎn)要求與記錄:(1)手術(shù)開(kāi)始前,器械護(hù)土和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱(chēng)數(shù)量,并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。確認(rèn)手術(shù)所用無(wú)菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí),也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。(3)手術(shù)中需交接班時(shí),器械護(hù)士、巡回護(hù)土要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)土如實(shí)記錄,交、接班護(hù)土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護(hù)士和巡回護(hù)土共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤,告知醫(yī)師。(5)清點(diǎn)時(shí),如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時(shí),護(hù)土應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。護(hù)土應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上至左下畫(huà)一斜線。(7)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫(xiě),不得用打“V表示。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。,巡回護(hù)土將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護(hù)士共同交接患者,雙方簽字。第八章病歷排列順序一、運(yùn)行病歷排列順序 15病重(病危)患者護(hù)理記錄 18輸血治療知情同意書(shū)19特殊檢查(特殊治療)同意書(shū) 21病危(重)通知書(shū) 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(shū)(特殊治療)同意書(shū) 、病危(重)通知書(shū) 20病理資料、輔助檢查報(bào)告單 (病危)患者護(hù)理記錄