【正文】 以根據(jù)?？铺攸c設(shè)計,以簡化、實用為原則。,表示以前醫(yī)屬全部停止。(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫在長期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間。:包括下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名、頁碼等。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)屬單。大便失禁,人造肛門用“*”表示。不足24小時者按實際時數(shù)記錄,記錄方式為小時數(shù):入量。如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍點“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍又“x”表示。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時間,格式為“轉(zhuǎn)入一時x分”。:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數(shù))等。各項護理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應(yīng)當與其他病歷資料有機結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。自訴：“心慌、胸悶。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術(shù)患者護理記錄的內(nèi)容幾點回病房用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù) ? ? ? ?回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準備，用藥及睡眠情況等 手術(shù)護理記錄樣例? 在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴?！薄妫琍110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)? 大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號記錄1/E，大便失禁符號 ＊? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護理記錄單上 ? 出院記錄：出院當日根據(jù)出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：? 常規(guī)測試７am、３pm體溫? 新入院、轉(zhuǎn)入、℃應(yīng)連測四次正常后可改測每天二次? T 超過３９℃應(yīng)有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示； ℃、下降２℃應(yīng)有復(fù)試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下用藍鉛寫不升，T不連線，并連測四次T ? 危重患者4h測一次T（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。? 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：? 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時間? 醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑? 臨時醫(yī)囑單：? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 ? 臨時醫(yī)囑應(yīng)與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間? 小夜班護士簽術(shù)前通知禁飲食時間? 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應(yīng)寫如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應(yīng)及時在輸液單核對處簽名及時間；? 治療室輸液單：應(yīng)在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字? 欠費或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液單：? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液單簽名字跡工整，用藍圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標注，及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時間，如陽性，應(yīng)用紅筆標注，并在微機患者信息上標明皮試性質(zhì)，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息（三）護理記錄單? 護理記錄的作用：保護患者的利益，規(guī)范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。硝普鈉調(diào)至50ug/min。自訴心慌、無力。滴流已結(jié)束? 出院護理記錄書寫的內(nèi)容及層次注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進行的治療及護理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。手術(shù)患者還重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等（四）手術(shù)護理記錄指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。書寫時一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。遇跨月的第1日需填寫月一日(如0503),其余只填寫日期。手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測體溫四次。病人臨時外出檢查等2小時內(nèi),一律補測。新人院當日和每周測一次血壓并記錄。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù):尿量,如8h:60。(cm)新人院患者當日應(yīng)測量身高并記錄。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。霧化吸入等。、處置等。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時間不超過15分鐘)。,應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑內(nèi),陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍筆寫“一”,并注明藥物批號。2．根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。第四節(jié)手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當在手術(shù)結(jié)東后即時完成。體內(nèi)植入物的條形碼標識,也粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面。器械護士、巡回護士在手術(shù)清點記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。未注冊護士、實習(xí)學(xué)生不能單獨簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱、修改并簽名。手術(shù)護理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點核對情況、護理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、及時。二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。患者入院、轉(zhuǎn)入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。（6）若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當標注。（2）排尿符號：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量身高并記錄。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時記錄。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。1設(shè)定項目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。青霉素陽性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁。臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護理記錄。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。調(diào)整護理文書書寫的時間。1因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。（4）護理文書是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。是手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)切口清潔程度，麻醉醫(yī)生對麻醉分級，手術(shù)室護士對手術(shù)持續(xù)時間在手術(shù)前進行的評估，表格填寫必須在術(shù)前完成。（5）發(fā)生斷針等意外情況，術(shù)者拒絕查找或找不到，行床旁x線拍片，證體腔無異物，在患者離室前，巡回護士在特殊情況記錄欄內(nèi)注明事情經(jīng)過，由術(shù)者簽字并