愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范-ppt課件(存儲版)
【正文】 入院介紹 ? 輸液巡視卡 ? 臥床病人翻身卡 護(hù)理文書書寫規(guī)范與既往不同之處 ? 基本要求不同 ? 明確了文書書寫的原則： 客觀 、 真實(shí) 、 準(zhǔn)確 、 及時 、 完整 。 ——護(hù)理文書概念解釋 ? 關(guān)于護(hù)理文書概念的解釋： 由于護(hù)理活動中存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成一些臨時文書，而這些文書一旦達(dá)到了具體護(hù)理行為的目的之后就沒有存在的價值，醫(yī)院一般不予保存。 ? 常規(guī)體溫 每日測試二次 （ 7AM、 3PM） 。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用 “ 平車 ” 或 “ 臥床 ” 表示 。 注意：每項(xiàng)長期醫(yī)囑的終止和臨時醫(yī)囑的執(zhí)行日期、時間、護(hù)士簽名均應(yīng)具體填寫。中醫(yī)術(shù)語使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，恰當(dāng)準(zhǔn)確。 護(hù)理記錄單 —書寫的基本要求 Ⅳ ? 實(shí)習(xí)護(hù)士 書寫的病歷，必須經(jīng) 帶教護(hù)理人員 審閱、修改， 并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。 一般患者護(hù)理記錄單 —記錄頻次 ? 根據(jù)患者情況決定記錄頻次 ? 新入院病人、轉(zhuǎn)入病人 當(dāng)天 應(yīng)每班書寫病情小結(jié)。 危重患者護(hù)理記錄單 —適用范圍 ? 根據(jù) 醫(yī)囑 和 病情 需建立危重患者護(hù)理記錄單 ? 病危、病重患者； ? 隨時需要搶救患者； ? 新開展的大手術(shù)； ? 重癥、各大手術(shù)后， 病情隨時可能變化者。 ? 執(zhí)行人既是記錄人，任何情況下不得 替別人 簽名。 入量： 食物的含水量、飲水量、鼻飼量及相應(yīng)時間內(nèi)輸液、輸 血量。 ? 護(hù)理文書納入醫(yī)院病案管理，并公開提供給病人，在給護(hù)理人員帶來很多挑戰(zhàn)的同時也進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為 。 ? 記錄時間與執(zhí)行時間相符 。 危重患者護(hù)理記錄單 —示例 交班小結(jié) — T、 P、 R、 HR、 BP+出入量＋ T、 P、 R、 HR、 BP最高值與最低值 神志 +現(xiàn)在的異常癥狀、體癥 +實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 +需交接的治療、護(hù)理措施 小結(jié)內(nèi)容 出入量 日間小結(jié) 小夜班小結(jié) 大夜班小結(jié) 24小時總結(jié) 3500 3051 注意事項(xiàng) —Ⅰ
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