【正文】 示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。【填寫說明】（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。(P)/心率（HR），單位為次/分。，單位為升/分（L/min）。第四篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。在40－42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測、請假等。物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。體溫超過38．5℃者，24小時q4h測量。心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。脈搏與呼吸相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。如記錄尿量應(yīng)加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。對手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)心電監(jiān)護(hù)每小時記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護(hù)記錄上一次，有異常及時描記。1表述準(zhǔn)確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)?？铺攸c，并與醫(yī)生一致。（4）書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。(二)使用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時除外)。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼(設(shè)置于各表格底部居中)均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得漏寫。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施實施情況及效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名。填寫內(nèi)容及要求如下：1．楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計量單位。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄。④體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。②脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫紅點。(1)大便①記錄頻次：將前一日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。②單位：厘米(cm)。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”。(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對確認(rèn)后簽名。1．手寫式醫(yī)囑單(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。(8)各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示。(2)器械、敷料的清點由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細(xì)清點。(2)記錄形式以“護(hù)理記錄單”的表格形式進(jìn)行記錄。(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時、簡潔，避免套話。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一U”表示。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實際小時數(shù)，如“18小時總結(jié)”。(13)對于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單”。⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。3．準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫交班記錄中的各項內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見護(hù)理記錄單。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時內(nèi)完成。6．表中未涉及。(八)患者入、出院護(hù)理評估單入院、出院患者護(hù)理評估是指護(hù)士對患者入院及出院時基本護(hù)理信息收集后的記錄。1．交班記錄填寫時間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成，實行APN排班時則分別在A、P、N班下班前完成。需具體描述的項目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。(12)簽名每次記錄均需簽全名。單位為“毫升(m1)”或“g”?！?，對光反射消失用“”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方。首次記錄和跨年的第1次記錄應(yīng)寫為“年月日”。(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。(6)對于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。(3)其它相關(guān)內(nèi)容及要求同上述手寫式醫(yī)囑單。若在12小時內(nèi)未執(zhí) 行，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。(三)臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內(nèi)、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。首次記錄的出入總量應(yīng)按實際小時數(shù)記錄：如“1600(18小時)”，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。③單位：公斤(kg)。表示，記錄方法同上。(2)脈搏①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。②口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“O”表示。(3)手術(shù)后天數(shù)白手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。(一)體溫單體溫單用于記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫應(yīng)清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。(七)因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明(搶救完成時間和補記時間)。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。(3)記錄時間應(yīng)具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。若患者死亡應(yīng)寫“臨床死亡”。三、護(hù)理記錄單按國家衛(wèi)生部要求，對病重、病?；颊咦鲎o(hù)理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。以上各項除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中?！?／2E表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標(biāo)志。不用與前呼吸相連。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點之間用紅線相連。(2)手術(shù)后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。，單位為%。（T），單位為℃?！咎顚懻f明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應(yīng)將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。（6）體重①單位：公斤（kg）。不足24小時按實際時間記錄。②使用呼吸機患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單呼吸線1015次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。②體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－07－29）。、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點記錄單。（二）提高護(hù)理記錄書寫水平。記錄流水帳（如內(nèi)容重點不突出，套話多，無病呻吟）。(6)手術(shù)中需要交接班時，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實記錄。手術(shù)護(hù)理記錄(1)手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算。④需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。⑨皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。護(hù)理記錄單的書寫⑴楣欄部分 楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。⑷三級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ▽生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ▽生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。過敏試驗陽性結(jié)果記入臨時醫(yī)囑單，如“青霉素皮試陽性（+）”（+號用紅筆書寫）。對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時，應(yīng)在長期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測血壓，5歲以下可以免測，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。2身高記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄，單位:厘米(cm)。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。1體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示1℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。(十)每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名，電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名，計算機打印的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。(五)上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。護(hù)理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護(hù)士認(rèn)為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。從護(hù)理角度審視，這一規(guī)定包含4點含義：▲病歷中所有有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)稱為—護(hù)理記錄 ▲從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，▲護(hù)理記錄為客觀材料 ▲病人可以復(fù)印、復(fù)制的，即可以作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。不得用“√”表示?？筛鶕?jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則?！咎顚懻f明】：（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。與肛溫重疊時在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。均應(yīng)使用同色筆書寫。、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。二、體溫單填畫要求、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。③℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1600/15。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。(P)/心率（HR），單位為次/分。，單位為升/分（L/min）。，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。（二）《醫(yī)療事故處理條例》第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、