【正文】 ：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。出入量（1）.入量：單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。（3）．出入水量24小時(shí)總結(jié)二次，用藍(lán)黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結(jié)時(shí)間。病情觀察及措施: 簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。1危重患者記錄護(hù)士長每班檢查，并簽全名。1設(shè)定項(xiàng)目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點(diǎn)等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時(shí)間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、劑量和效果等。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。術(shù)后連續(xù)記錄三天。1護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間欄內(nèi)或門急診病人手冊相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目的右下方，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。1一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士要記錄具體執(zhí)行時(shí)間并簽全名。1在臨時(shí)醫(yī)囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗(yàn)陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號(hào)用藍(lán)黑墨水記錄。判斷結(jié)果必須兩位護(hù)士，均全全名。青霉素陽性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁。／墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表書寫要求 根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫護(hù)理措施，家屬簽字。每周評(píng)估一次跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表，并簽字。根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護(hù)理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評(píng)估一次，；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估單。第四篇：護(hù)理文書書寫制度護(hù)理文書書寫制度臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資源的總和，是護(hù)士觀察、評(píng)估、判斷患者問題，以及為解決患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核對(duì)單等。護(hù)士書寫護(hù)理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護(hù)理記錄。重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護(hù)理需要而提出的觀察、護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目及特殊情況記錄等。必要時(shí)可以選擇使用“?？谱o(hù)理單”或者在“護(hù)理記錄單”上體現(xiàn)為防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)而為患者采取的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施的內(nèi)容。護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整、規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、簡明扼要。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。護(hù)理文書書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程及治療護(hù)理效果。調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“適時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后即刻書寫，隨時(shí)做隨時(shí)記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護(hù)理成效要隨時(shí)記錄。同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，反映病情及治療護(hù)理工作的動(dòng)態(tài)性。1調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。1為保證患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。1因搶救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。1醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動(dòng)護(hù)士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護(hù)士可以在病房及時(shí)記錄患者病情等。第五篇：手術(shù)室護(hù)理文書書寫手術(shù)室護(hù)理文書書寫：1．概念:指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。包括護(hù)理記錄單、體溫單、手術(shù)室護(hù)理記錄單、臨時(shí)醫(yī)囑單、病室護(hù)理交班報(bào)告。2．意義（1）護(hù)理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。（2）護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分，是護(hù)理臨床實(shí)踐的原始記錄文件，是具有價(jià)值的科學(xué)資料。（3）護(hù)理文書是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。（4）護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。（5）護(hù)理文書是教學(xué)、科研的重要資料。二．手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)專科護(hù)理文書手術(shù)室護(hù)理文書包括：手術(shù)安全核查單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單等。手術(shù)安全核查是由手術(shù)者、麻醉師、巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始手術(shù)開始前、病人離室前，對(duì)手術(shù)患者身份及手術(shù)部位等信息進(jìn)行術(shù)前最后確認(rèn)和核對(duì)。示例（1）麻醉實(shí)施前核查：“三確”病人資料，確定知情同意書簽署，檢查麻醉設(shè)備，建立靜脈通道，查看既往用藥史以及術(shù)前備血情況。（2）手術(shù)開始手術(shù)開始前核查：“三確”病人資料，手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。（3）離室前核查。“三確”病人資料，手術(shù)用藥、輸血核查，用物清點(diǎn)核查，標(biāo)本處理（標(biāo)本離體30分鐘以內(nèi)用甲醛浸泡），皮膚是否完整，各種管路以及患者去向。是手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)切口清潔程度，麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉分級(jí)，手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)持續(xù)時(shí)間在手術(shù)前進(jìn)行的評(píng)估，表格填寫必須在術(shù)前完成。（1）此表由術(shù)者、麻醉醫(yī)生在術(shù)前一天核對(duì)完成評(píng)估（急診手術(shù)在術(shù)前完成評(píng)估）并簽字，由巡回護(hù)士在準(zhǔn)備切皮膚前參與評(píng)估并簽字。（2）“隨訪”視切口愈合與感染情況在患者出院前由術(shù)者勾選。手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用手術(shù)器械、敷料的記錄，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。示例（1）記錄內(nèi)容真實(shí)及準(zhǔn)確，記錄逐項(xiàng)填寫，不得提前記錄（尤其是物品清點(diǎn)記錄）。（2）書中填塞物要記錄完整、準(zhǔn)確、有手術(shù)醫(yī)師簽名。（3）手術(shù)物品清單有巡回護(hù)士填寫正確無誤，手術(shù)結(jié)束與巡回護(hù)士共同確認(rèn)并簽名（不得代簽）。（4）用斜線“／”將記錄單空項(xiàng)填滿，避免改動(dòng)。（5）發(fā)生斷針等意外情況，術(shù)者拒絕查找或找不到，行床旁x線拍片，證體腔無異物，在患者離室前，巡回護(hù)士在特殊情況記錄欄內(nèi)注明事情經(jīng)過，由術(shù)者簽字并備案。是手術(shù)室護(hù)士和病房護(hù)士對(duì)病人在術(shù)前術(shù)后交接時(shí)填寫的單子。包括對(duì)病人的術(shù)前準(zhǔn)備情況，生命體征情況，皮膚情況，術(shù)前用藥情況的交接，術(shù)后對(duì)病人生命體征情況，手術(shù)切口情況，各種管路情況，皮膚情況的交接，必須逐條進(jìn)行交接。三．書寫的要求：、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整； 、清晰動(dòng)態(tài)、不重復(fù)記錄；護(hù)理措施得當(dāng)全面、承上啟下、反映專科特點(diǎn)、體現(xiàn)護(hù)理行為、前后內(nèi)部 不矛盾，有效果評(píng)價(jià)；，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文；，即隨時(shí)做隨時(shí)記，并由相應(yīng)護(hù)士及時(shí)簽全名，進(jìn)修 護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄 應(yīng)有注冊護(hù)士審閱并簽名（分子式簽名）；，應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記； ，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)。四．修改要求1．不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯(cuò)字應(yīng)用2‘雙線劃在錯(cuò)字上，護(hù)士本人寫錯(cuò)3個(gè)字以上要求重抄。3．修改時(shí)要保持原記錄清楚可辯。每頁修改3處以上須重抄，重抄時(shí) 應(yīng)是原記錄者重抄并簽名。