【正文】 ：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值。吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。出入量（1）.入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（3）．出入水量24小時總結(jié)二次，用藍黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結(jié)時間。病情觀察及措施: 簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內(nèi)容。1危重患者記錄護士長每班檢查，并簽全名。1設(shè)定項目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時間、劑量和效果等。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準備、用藥及睡眠等。術(shù)后連續(xù)記錄三天。1護士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時間欄內(nèi)或門急診病人手冊相應(yīng)醫(yī)囑項目的右下方，注明執(zhí)行時間并簽全名。1一般情況下護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實補記醫(yī)囑，護士要記錄具體執(zhí)行時間并簽全名。1在臨時醫(yī)囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗陰性結(jié)果用藍黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍黑墨水記錄。判斷結(jié)果必須兩位護士，均全全名。青霉素陽性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁。／墜床風險護理評估表書寫要求 根據(jù)患者的實際情況填寫得分，產(chǎn)生分數(shù)的填寫護理措施，家屬簽字。每周評估一次跌倒/墜床風險評估記錄表，并簽字。根據(jù)患者的實際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評估一次，；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風險護理評估單。第四篇：護理文書書寫制度護理文書書寫制度臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資源的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為的記錄，有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護理文書包括醫(yī)囑單、護囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)安全核對單等。護士書寫護理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護理措施及護理效果的記錄。臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護理記錄。重癥監(jiān)護病房的護士使用危重癥監(jiān)護單進行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點項目及特殊情況記錄等。必要時可以選擇使用“?？谱o理單”或者在“護理記錄單”上體現(xiàn)為防范護理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內(nèi)容。護理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護理工作的連續(xù)性。不重復記錄。護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、簡明扼要。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線畫在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護理文書書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理文書應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。護理文書應(yīng)當明確權(quán)限和職責，由執(zhí)行者簽全名并負責。實習期或試用期護理書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。護理文書書寫要體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程及治療護理效果。調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護理文書書寫應(yīng)當體現(xiàn)“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。同一患者在同一責任護士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態(tài)性。1調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應(yīng)當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。1為保證患者安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。1因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。1醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。第五篇：手術(shù)室護理文書書寫手術(shù)室護理文書書寫：1．概念:指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括護理記錄單、體溫單、手術(shù)室護理記錄單、臨時醫(yī)囑單、病室護理交班報告。2．意義（1）護理文書是病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。（2）護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分，是護理臨床實踐的原始記錄文件，是具有價值的科學資料。（3）護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。（4）護理文書是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。（5）護理文書是教學、科研的重要資料。二．手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)專科護理文書手術(shù)室護理文書包括：手術(shù)安全核查單、手術(shù)風險評估單、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運交接單等。手術(shù)安全核查是由手術(shù)者、麻醉師、巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始手術(shù)開始前、病人離室前，對手術(shù)患者身份及手術(shù)部位等信息進行術(shù)前最后確認和核對。示例（1）麻醉實施前核查：“三確”病人資料，確定知情同意書簽署，檢查麻醉設(shè)備，建立靜脈通道，查看既往用藥史以及術(shù)前備血情況。（2）手術(shù)開始手術(shù)開始前核查：“三確”病人資料，手術(shù)、麻醉風險預警。（3）離室前核查。“三確”病人資料，手術(shù)用藥、輸血核查，用物清點核查，標本處理（標本離體30分鐘以內(nèi)用甲醛浸泡），皮膚是否完整，各種管路以及患者去向。是手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)切口清潔程度，麻醉醫(yī)生對麻醉分級，手術(shù)室護士對手術(shù)持續(xù)時間在手術(shù)前進行的評估，表格填寫必須在術(shù)前完成。（1）此表由術(shù)者、麻醉醫(yī)生在術(shù)前一天核對完成評估（急診手術(shù)在術(shù)前完成評估）并簽字，由巡回護士在準備切皮膚前參與評估并簽字。（2）“隨訪”視切口愈合與感染情況在患者出院前由術(shù)者勾選。手術(shù)護理記錄單是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用手術(shù)器械、敷料的記錄，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況，所用各種器械和敷料的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。示例（1）記錄內(nèi)容真實及準確，記錄逐項填寫，不得提前記錄（尤其是物品清點記錄）。（2）書中填塞物要記錄完整、準確、有手術(shù)醫(yī)師簽名。（3）手術(shù)物品清單有巡回護士填寫正確無誤，手術(shù)結(jié)束與巡回護士共同確認并簽名（不得代簽）。（4）用斜線“／”將記錄單空項填滿，避免改動。（5）發(fā)生斷針等意外情況，術(shù)者拒絕查找或找不到，行床旁x線拍片，證體腔無異物，在患者離室前，巡回護士在特殊情況記錄欄內(nèi)注明事情經(jīng)過，由術(shù)者簽字并備案。是手術(shù)室護士和病房護士對病人在術(shù)前術(shù)后交接時填寫的單子。包括對病人的術(shù)前準備情況，生命體征情況，皮膚情況，術(shù)前用藥情況的交接，術(shù)后對病人生命體征情況，手術(shù)切口情況，各種管路情況，皮膚情況的交接，必須逐條進行交接。三．書寫的要求：、真實、準確、及時、完整； 、清晰動態(tài)、不重復記錄；護理措施得當全面、承上啟下、反映?？铺攸c、體現(xiàn)護理行為、前后內(nèi)部 不矛盾，有效果評價；，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文；，即隨時做隨時記，并由相應(yīng)護士及時簽全名，進修 護士、實習護士、試用期的護士書寫的護理記錄 應(yīng)有注冊護士審閱并簽名（分子式簽名）；，應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記； ，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負責。四．修改要求1．不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應(yīng)用2‘雙線劃在錯字上，護士本人寫錯3個字以上要求重抄。3．修改時要保持原記錄清楚可辯。每頁修改3處以上須重抄，重抄時 應(yīng)是原記錄者重抄并簽名。