【正文】 19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 (病危)患者護理記錄第五篇：護理文書書寫規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。l、用藍黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。日期欄：每頁第一日應填寫年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，應填月、日或年、月、日。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。手術后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術或分娩后日數(shù)，手術或分娩后當日在相應時間內(nèi)縱行填寫“手術”、“分娩”二字于40一42℃之間，術后次日為術后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術后1 4天。此期間如做第二次手術，應在手術當日相應時間內(nèi)縱行填“手術2”。如在上次手術后第4天再次手術，手術后天數(shù)應寫1／2／3／7?．．，換頁后寫成第二次手術的手術日數(shù)，如6? 填至術后l4天為止。在40－42℃之間相應時間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉入、出院、死亡、分娩、手術、外出、拒測、請假等。入院、轉入、死亡應標明于幾時幾分。轉入患者由轉入科室書寫“轉入于幾時幾分”。T、P、R的原測單要保存一個月。轉床病人，在體溫單床號欄內(nèi)標記，如8房1床轉3房1床，應標記為“8－－1”。(一)體溫單的繪制體溫單用藍筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍筆連線。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。體溫與脈搏在同一點時，則在體溫之外畫以紅圈。物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。如果體溫低于35℃，可標為體溫不升，在35℃以下相應時間欄內(nèi)頂格用藍黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。體溫繪制要準確、可靠，病人外出、請假或拒測，應在40～42℃之間相應時間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫無異常時改為每日3PM測量一次。(2)手術后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時測量一次，體溫恢復正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。體溫超過38．5℃者，24小時q4h測量。(2)輸液反應引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復正常后改為每日3Pm測體溫一次。危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。5歲(包括5歲)以上患兒應測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點之間用紅線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。使用呼吸機的病人，呼吸以黑174。表示，174。標在開始使用呼吸機時體溫單相應時間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線。不用與前呼吸相連。病人呼吸少于10次時，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。脈搏與呼吸相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。注：叉、點、圈大小為l一2mm，連線應用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護理記錄單一致。(四)體溫單下方諸項的填寫體溫單下方各項均應用藍黑鋼筆填寫。大便：以次為單位，每24小時記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次?！?／2E表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標志。小便：以次為單位。如記錄尿量應加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。留置導尿者用⊙表示。出入水量：以ml為單位。出入水量不足24小時的，應標明，如8h：1200。單純記錄出入水量者，詳細記錄在護理記錄單上，并把總量填在體溫單上。血壓：以mmHg為單位。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中。體重：以Kg為單位。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。每周測體重一次。藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。有過敏史者填寫在入院當天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。如在住院期間出現(xiàn)藥物過敏者，應在相應日期欄內(nèi)填寫。皮試陽性者如青霉素，1應標記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標記。以上各項除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。二、醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。用藍黑鋼筆簽字。簽字必須清晰，易辨認。未取得護士執(zhí)業(yè)證的護士必須雙簽名，如老師／學生。誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術前用藥、術前30分鐘應用抗生素、藥物皮試等?！癝t”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時，醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間可一致。三、護理記錄單按國家衛(wèi)生部要求，對病重、病?；颊咦鲎o理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。具體要求：病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。l、病重，病危新入院首次記錄應包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護理措施、健康指導等。各種治療搶救、護理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。按時間順序準確記錄患者的生命體征、具體搶救護理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結束后6小時內(nèi)完成記錄。若患者死亡應寫“臨床死亡”。護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應。對手術患者，術后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。手術后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導等。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。凡記錄出入水量者由大夜班總結24小時出入量，在截止時間下用藍黑鋼筆畫線，線下填寫總入量、總出量，并將總數(shù)填寫在當日下夜班體溫單相應欄內(nèi)。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。如總結24小時出入量時，液體未輸完，可在24小時入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)心電監(jiān)護每小時記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護記錄上一次，有異常及時描記。其它監(jiān)護內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。介入術后護理記錄單：介入術后回病房后應用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。轉科記錄應包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后疾病的轉歸，及轉科目的。出院記錄應包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后的疾病轉歸及出院康復指導。護理記錄單書寫應字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。項目填寫齊全，無漏項。1表述準確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫(yī)學術語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)?？铺攸c，并與醫(yī)生一致。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名。注：(1)每頁第一行時間寫月、日。(2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間?；颊叱鲈簳r審閱一次。(3)記錄時間應具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄。（4）書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。四、手術清點記錄 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。自2010年3月1日開始實施。2010年2月暫定