護(hù)理文書書寫和管理制度-資料下載頁
2025-04-08 23:28本頁面
【正文】 ：凡新入院客戶均需根據(jù)《住院客戶跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估及護(hù)理措施記錄單》進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估（新生兒除外），且評(píng)估在客戶入院8小時(shí)內(nèi)完成。在評(píng)估單項(xiàng)目欄中，有跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子填寫“1”，無跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子填寫“0”，填寫評(píng)估日期，時(shí)間，簽名。每次評(píng)估后記錄總分。首次評(píng)估后的總分應(yīng)記錄在《住院客戶初始護(hù)理評(píng)估》單中。護(hù)士按照《住院客戶安全風(fēng)險(xiǎn)教育知情書》及《住院客戶預(yù)防跌倒健康教育及措施》，對(duì)客戶與陪伴人員進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育宣教，并記錄在《健康教育記錄單》中?？蛻艋蚣覍夙毢炇稹蹲≡嚎蛻舭踩L(fēng)險(xiǎn)教育知情書》。 ：所有住院客戶均需根據(jù)《住院客戶跌倒墜床/風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估及預(yù)防措施記錄單》每天進(jìn)行再評(píng)估。客戶出現(xiàn)下列情況時(shí)需在1小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估：轉(zhuǎn)入客戶，病情變化（如手術(shù)，意識(shí)，活動(dòng)，自我照顧能力等改變），使用鎮(zhèn)痛/止痛/安眠/利尿/降血壓/調(diào)節(jié)血糖等藥物時(shí)，跌倒后，跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子項(xiàng)目發(fā)生改變時(shí)，更換陪伴人員或家屬時(shí)，并同對(duì)客戶及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒再次宣教并記錄。 《住院客戶跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估及護(hù)理措施記錄單》分為二個(gè)等級(jí)：無風(fēng)險(xiǎn)=0分，有風(fēng)險(xiǎn)≥1分；當(dāng)評(píng)估有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，須對(duì)客戶進(jìn)行特殊表示（佩戴與?？仆髱嗤氖滞笞R(shí)別帶，在客戶床頭掛上“防跌倒”標(biāo)識(shí)牌）。 ，均須建立疼痛處理記錄。 ：采用“笑臉表情10分制”對(duì)成人客戶進(jìn)行疼痛評(píng)估。 ≥3分，護(hù)士需通知醫(yī)生進(jìn)行檢查。注射疼痛藥物治療后將疼痛評(píng)估頻率增至30分鐘一次，或在口服疼痛治療藥物及執(zhí)行其他環(huán)節(jié)疼痛醫(yī)囑后增至1小時(shí)一次，直至疼痛 3分，可恢復(fù)為2小時(shí)一次。 “0”時(shí)，護(hù)士不需在進(jìn)行評(píng)估和記錄。直到下一次客戶主訴疼痛開始時(shí)，在進(jìn)行疼痛的評(píng)估與記錄。 ，鎮(zhèn)痛泵的客戶護(hù)士應(yīng)建立疼痛評(píng)估單，并常規(guī)每8小時(shí)評(píng)估，記錄一次（每班交班前完成），如有疼痛主訴或使用鎮(zhèn)痛泵的客戶，護(hù)士根據(jù)麻醉師設(shè)置的劑量使用藥物后，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)批評(píng)，記錄。評(píng)估記錄要求按《疼痛控制管理規(guī)程》附表2執(zhí)行。 ，不可空項(xiàng)，對(duì)評(píng)估欄內(nèi)不適合的項(xiàng)目以“無”表示；對(duì)長(zhǎng)期使用止痛藥，鎮(zhèn)痛泵的客戶，評(píng)估無疼痛時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)以“/”表示，有疼痛時(shí)，疼痛程度以數(shù)字表示。客戶轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)入科室對(duì)客戶的疼痛記錄繼續(xù)延用轉(zhuǎn)出科室的記錄單記錄。 此規(guī)程未描述的各種記錄單根據(jù)表格的內(nèi)容進(jìn)行記錄。（無） 《門診記錄記錄單》 《住院客戶初始評(píng)估單》 《住院客戶再健康教育再評(píng)估單》 《住院客戶跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估護(hù)理計(jì)劃單》 《住院客戶疼痛評(píng)估表》 《一般護(hù)理記錄單》 《危重客戶病情觀察護(hù)理記錄單》 《新生兒首次護(hù)理評(píng)估記錄單》 《新生兒特級(jí)護(hù)理記錄單》 《長(zhǎng)期醫(yī)囑單》 《臨時(shí)醫(yī)囑單》 《長(zhǎng)期醫(yī)囑治療執(zhí)行單》 《長(zhǎng)期醫(yī)囑護(hù)理執(zhí)行單》 《臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單》 《手術(shù)客戶護(hù)理交接記錄單》（無）
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