護理文書書寫和管理制度-資料下載頁
2025-04-08 23:28本頁面
【正文】 ：凡新入院客戶均需根據(jù)《住院客戶跌倒風險因子評估及護理措施記錄單》進行跌倒風險初始評估（新生兒除外），且評估在客戶入院8小時內(nèi)完成。在評估單項目欄中，有跌倒風險因子填寫“1”，無跌倒風險因子填寫“0”，填寫評估日期，時間，簽名。每次評估后記錄總分。首次評估后的總分應記錄在《住院客戶初始護理評估》單中。護士按照《住院客戶安全風險教育知情書》及《住院客戶預防跌倒健康教育及措施》，對客戶與陪伴人員進行預防跌倒的健康教育宣教，并記錄在《健康教育記錄單》中。客戶或家屬須簽署《住院客戶安全風險教育知情書》。 ：所有住院客戶均需根據(jù)《住院客戶跌倒墜床/風險因子評估及預防措施記錄單》每天進行再評估?？蛻舫霈F(xiàn)下列情況時需在1小時內(nèi)完成評估：轉入客戶，病情變化（如手術，意識，活動，自我照顧能力等改變），使用鎮(zhèn)痛/止痛/安眠/利尿/降血壓/調(diào)節(jié)血糖等藥物時，跌倒后，跌倒風險因子項目發(fā)生改變時，更換陪伴人員或家屬時，并同對客戶及家屬進行預防跌倒再次宣教并記錄。 《住院客戶跌倒/墜床風險因子評估及護理措施記錄單》分為二個等級：無風險=0分，有風險≥1分；當評估有風險時，須對客戶進行特殊表示（佩戴與?？仆髱嗤氖滞笞R別帶，在客戶床頭掛上“防跌倒”標識牌）。 ，均須建立疼痛處理記錄。 ：采用“笑臉表情10分制”對成人客戶進行疼痛評估。 ≥3分，護士需通知醫(yī)生進行檢查。注射疼痛藥物治療后將疼痛評估頻率增至30分鐘一次，或在口服疼痛治療藥物及執(zhí)行其他環(huán)節(jié)疼痛醫(yī)囑后增至1小時一次，直至疼痛 3分，可恢復為2小時一次。 “0”時，護士不需在進行評估和記錄。直到下一次客戶主訴疼痛開始時，在進行疼痛的評估與記錄。 ，鎮(zhèn)痛泵的客戶護士應建立疼痛評估單，并常規(guī)每8小時評估，記錄一次（每班交班前完成），如有疼痛主訴或使用鎮(zhèn)痛泵的客戶，護士根據(jù)麻醉師設置的劑量使用藥物后，護士應隨時批評，記錄。評估記錄要求按《疼痛控制管理規(guī)程》附表2執(zhí)行。 ，不可空項，對評估欄內(nèi)不適合的項目以“無”表示；對長期使用止痛藥，鎮(zhèn)痛泵的客戶，評估無疼痛時，應在相應項目欄內(nèi)以“/”表示，有疼痛時，疼痛程度以數(shù)字表示?？蛻艮D科后，轉入科室對客戶的疼痛記錄繼續(xù)延用轉出科室的記錄單記錄。 此規(guī)程未描述的各種記錄單根據(jù)表格的內(nèi)容進行記錄。（無） 《門診記錄記錄單》 《住院客戶初始評估單》 《住院客戶再健康教育再評估單》 《住院客戶跌倒墜床風險因子評估護理計劃單》 《住院客戶疼痛評估表》 《一般護理記錄單》 《危重客戶病情觀察護理記錄單》 《新生兒首次護理評估記錄單》 《新生兒特級護理記錄單》 《長期醫(yī)囑單》 《臨時醫(yī)囑單》 《長期醫(yī)囑治療執(zhí)行單》 《長期醫(yī)囑護理執(zhí)行單》 《臨時醫(yī)囑執(zhí)行單》 《手術客戶護理交接記錄單》（無）
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